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糖尿病酮症酸中毒：成人患者治疗更新 学习成果 完成本单元的学习后，您应该了解： 如何诊断糖尿病酮症酸中毒患者 如何治疗糖尿病酮症酸中毒患者 糖尿病酮症酸中毒治疗的并发症 如何预防糖尿病酮症酸中毒复发 关于作者 Harry Wright 是英国德比郡切斯特菲尔德皇家医院的专科注册医师。Ranjna Garg 是切斯特菲尔德皇家医院的顾问医师。AK Agarwal 是切斯特菲尔德皇家医院的顾问医师。Vinod Patel 是英国沃里克郡纽尼顿市 George Eliot 医院的糖尿病专家顾问。 为什么我们要撰写本单元 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的急性代谢性并发症。它可以导致很高的致残率和致死率。通过采取恰当治疗，我们可以降低糖尿病酮症酸中毒的风险和严重程度，另外，通过对糖尿病患者进行宣教和指导，我们可以使患者避免重复入院。 简介 糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重的急性代谢性并发症。它可以发生于1型和2型糖尿病患者，但2型糖尿病患者的酮症酸中毒多与重症疾病有关（比如心肌梗死）。它是一个三联征，包括： 高血糖 代谢性酸中毒 酮尿。 血糖升高程度不是诊断糖尿病酮症酸中毒的可靠指标。在极少数情况下，血糖可能正常或者仅有轻微升高。 在1型糖尿病患者中，糖尿病酮症酸中毒的年发病率为1-5%。在富有经验的临床中心接受治疗的糖尿病酮症酸中毒患者，其死亡率低于5%，但随着年龄的增长和伴随疾病的增加，死亡率也会上升。 在治疗糖尿病酮症酸中毒时应了解该病的病理生理机制，以避免出现并发症。 一名 28 岁女性因大量咳痰、呕吐和发热前来医院就诊。患者既往身体健康。患者已连续24小时没有进食，并感到口渴。经Glucostix测得的随机血糖为28mmol/l，尿检示酮体4+。若要确诊，您下一步应采取哪项检查？ a 动脉血气分析和电解质测定 b 全血细胞计数和外周血涂片 c 胸部 X 线 d ECG 动脉血气分析和电解质测定 动脉血气和电解质测定（血清钠、钾和碳酸氢盐浓度）有助于分析患者的血液 pH 值水平和计算阴离子间隙。对于糖尿病酮症酸中毒患者，由于未测阴离子的浓度增加，所以阴离子间隙会升高。 一旦确诊后，就不用每2到3小时复查一次动脉血气。您可以每2到3小时测量一次患者的静脉血碳酸氢盐浓度，以评估酸中毒的纠正情况。 全血细胞计数和外周血涂片 白细胞计数上升提示可能存在感染。感染可以诱发糖尿病酮症酸中毒，但是白细胞计数升高不是确诊的依据。外周血涂片检查对确诊没有帮助，原因同上。即使不存在感染，糖尿病酮症酸中毒也可能会导致白细胞计数上升。 胸部 X 线 胸部 X 线检查可能会发现某些前驱疾病（比如胸部感染）。感染可以诱发酮症酸中毒，但是胸部 X 线检查不是确诊的依据。 ECG ECG可以提示糖尿病酮症酸中毒的诱发因素（比如心肌梗死），但它不是确诊的依据。 学习小知识 因某些心理因素，比如为了避免体重增加或者发生低血糖，1型糖尿病患者可能会故意不打或少打胰岛素，因而诱发糖尿病酮症酸中毒。 生化检查结果如下： pH 值：7.12 血清钠：132 mmol/l 血清钾：6.1 mmol/l 静脉碳酸氢盐：13 mmol/l 静脉葡萄糖：42 mmol/l 氯离子：94 mmol/l 血肌酐：225 μmol/l 血尿素：36 mmol/l pO2 : 14.2 kPa pCO2 : 3.1 kPa. 该患者胸部 X 线示右肺基底部阴影。其 ECG 示窦性心动过速。最可能的诊断是什么？ a 高渗性高血糖状态 b 糖尿病酮症酸中毒 c 酒精性酮症酸中毒 d 近端肾小管性酸中毒 高渗性高血糖状态 高渗性高血糖状态主要见于2型糖尿病患者。其特点是高血糖和高渗透压，通常不存在酮症。 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒的生化表现为高血糖、酮血症以及酸中毒三联征。有15%的患者是在出现糖尿病酮症酸中毒时才被诊断出患有糖尿病。 存在代谢性酸中毒(pH7.3)，血浆碳酸氢盐15mmol/l，血糖13.9mmol/l以及尿Ketostix反应呈++，可以确诊糖尿病酮症酸中毒。 酒精性酮症酸中毒 并非所有酮症酸中毒患者都是糖尿病酮症酸中毒。但是如果缺乏酒精摄入史，就不能诊断为酒精性酮症酸中毒。对于酒精性酮症酸中毒患者，其血糖水平可以低，可以正常，也可以稍微升高（而糖尿病酮症酸中毒通常伴有血糖升高）。 酒精性酮症酸中毒是由多种因素造成的，其中包括饥饿、糖原耗竭、脱水、反调节激素的分泌以及乙醇代谢。反调节激素可促进外周脂肪组织释放游离脂肪酸，从而导致酮症。在应激时，胰岛素分泌减少，胰高血糖素分泌增加，从而导致葡萄糖生成增加。 酒精性酮症酸中毒患者的 pH 值具有误导性，因为患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。酒精性酮症酸中毒患者会因酮体生成、呕吐（丢失氢离子）以及血容量