围手术期液体治疗讲义课件.ppt

常用细胞外液补充液(电解质浓度mmol/L) 乳酸钠复方氯化钠液 (平衡液) 1000ml含NaCl 6g ， CaCL2 0.2g，KCl 0 .3g， 乳酸钠3 .1g 补充细胞外液损失 1.补充Na离子，避免低血钠，尿量可增加 2.补充血容量 3.血液稀释，降低血粘度，改善微循环 4.维持酸碱平衡 5.不影响蛋白质向血管内转移 1.迅速渗入组织间液，仅1/3留在血管内 2.是低渗液，渗透浓度275 mOsm/L，比血浆低，大量输注，末梢有明显水肿，但不易引起肺水肿。 0.9% NaCl液 含Na+ ，Cl –各154mmol/L ，Cl – 含量比细胞外液多50%,易引起代谢性酸中毒 5%葡萄糖液 葡萄糖可以提供热量，减少蛋白质消耗，但输入后糖被代谢，等于单纯输水，很快自肾排出，维持血容量作用有限。 手术创伤刺激引起儿茶酚胺，皮质醇，生长激素释放增加，形成高血糖，术中补液一般不用。 血糖过高引起并加重缺血性脑损害。 胶体液 右旋糖酐 多糖类高分子聚合物，中分子右旋糖酐分子量7万。提高胶体渗透浓度，每g右旋糖酐增加血浆量15ml.维持血容量4h，8h后自尿排出50％ 低分子右旋糖酐分子量2～4万，输入后扩容时间1.5h，3h自肾排出50％ 羟乙基淀粉(Hydroxyelhyl starch，HES) 玉米中提取的支链淀粉，多糖类 中分子HES（贺斯） 6％HES(200/0.5)分子量20万，克分子取代级0.5，取代级反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度，分子量相同时，取代级越高，血管内停留时间越长，不良反应也高。 第三代HES（130/0.4），商品名万汶，降低了分子量和取代级，降解快，减低了对凝血和肾功能的影响，可用于肾功能不全病人。最大剂为50ml/kg(贺斯为33ml/kg) 明胶溶液－来自牛骨胶原 琥珀明胶－商品名血定安Gelofusine,分子量35000，输入后胶体渗透压峰值达34mmHg，血管内消除半衰期4h 尿联明胶－血代(Hemaccel),分子量35000，输入后胶体渗透压28mmHg，血管内半衰期4h 明胶溶液过敏反应0.05％～10％ 白蛋白液 血浆胶体渗透压25mmHg由白蛋白产生，1g白蛋白维持18ml水，分子量69000，代谢半衰期15～20天 输入白蛋白液 扩容作用维持3～4h，用作容量补充效果与贺斯相同，但价格是HES的5倍。 反方：手术麻醉应激反应，使血糖增高，术中不必输注葡萄糖液 正方：小儿术前禁食有发生低血糖可能，术中不输葡萄糖，可能产生脂肪消耗和酮症酸中毒，输注葡萄糖可提供热量，预防代谢性酸中毒 术中低血糖的标准(40mg% 即2.2mmol/L)偏低 目前观点 术中同时输注平衡液和葡萄糖液 术前缺失量 术中第三间隙液体丧失量 每小时液体维持量—用5%葡萄糖液补充,每小时120-300mg/kg 输液方案的不同观点 固定容量输液方案 基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低 限制性输液方案 手术应激代谢反应可引起水钠潴留 目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT) 围术期目标导向液体治疗（GDFT) 定义：以血液动力学指标(如SV) 为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案 特点：输液个体化 目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供 GDFT的临床实施方案 液体冲击法 以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量 10min内给予200ml液体冲击 5min后测定SV SV迅速 ↑ ＞10% 前负荷过低，重复液体冲击 ＜10% 前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止 液体反应法 机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP) △PP 变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如△PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。 维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下 三、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定 液体输注量 Ann Surg.2003;238(5) 641--648 大并发症 A B 吻合口漏 1 4 DIC 0 4 出血 1