医疗护理文书之医疗护理记录单.ppt

护理文书之护理记录单 综合病区 康金丹 TEL 基本要求： 1、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 2、应当规范实用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 3、书写过程出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辩，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、护理文书一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 护理记录单 护理记录单是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等应根据相应专科护理特点书写。 1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、首页首次记录日期栏内要填写年月日和记录的时间，续页只填写月日和时间；遇到新年度应填写年月日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。 3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。 4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。 5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。 6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等 7、规范记录出入液量并定时总结。入量项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物的饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量项目包括尿、便、呕吐物、引流物等 8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补齐 9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。