医疗护理文书写作规范要求.ppt

新规范指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 内容结构 一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求 五、手术清点记录要求 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤 其病人的主诉。 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 规范：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间 进2010-09-10，11：00，苏明 （如患者10：00禁食流质200ml）。 每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄(重新打印)。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。 如：苏明（有合法执业资格者）/李想（未取得合法执业资格者），记录有错误需修改时 进2010-40-22，11：00，苏明 如：患者10：00禁食流质200ml 苏明/李想 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、住院病历号（或病案号），均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满10日止。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。 若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作为1/2、2/2、3/2……以此类推。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等。其中入院、分娩、死亡均按24小时制，精确到分钟，转科由转出科室填写。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝圆内点“⊙”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。若两次均在粗黑线上可不画线连接。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示，下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑥一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，新入院每天2次，连测2天。体温37.5℃以上及术后3天内的病人每天3次；38.0℃以上每天4次；39℃以上每天6次；体温正常后连续测3天，每天2次。10岁以下小孩每天2次， 3