医疗护理文件书写规范1.ppt

护理文件书写 与质量控制 汉源县人民医院 护理部 主要内容 护理文件概述 护理文件书写规范 护理文件书写中存在的问题 护理文件书写质量改进 一、护理文件概述 （一） 病 历 护理文件概述 法 律 性 质 （二） 护理文件的目的 护理文件概述 书写护理文件的目的：具有两大作用，核心作用和一般作用。 核心作用：提高护理质量 保障护理质量 证明护理质量 一般作用 护理文件概述 （三）护理文件内容 2010卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知—护理文书内容及要求 体温单 医嘱单（长期、临时） 手术清点记录单 病重（病危）患者护理记录 二、护理文件书写规范 （一）护理文件书内容及要求 护理文件概述 书写规范 书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中如出现错字，在错字上用同种颜色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 清楚 请楚 上级护士有审查修改下级护士书写的病历的责任 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习、试用期护士书写的病历，应当由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者得法定代理人或者关系人签署同意书。  （二 ）书写的具体内容及要求 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 书写时均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 体温单 楣栏 病人姓名、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写。 一般项目栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等。 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日 需填写“年-月-日”。如2010-02-23 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如：02-12），其余只填写日期。 一般项目栏 体温单 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术（分娩）后日数： 自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写（如：第1次手术后记到第6天时又遇到2次手术，则记为1/6、2/6…..）。 体温脉搏描记栏： 包括体温、脉搏描记及呼吸记录区 描记栏 体温： 40℃--42 ℃之间的记录：应当用红笔在40℃--42 ℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。时间：2-6-10-14-18-22（如：入院—九时四十分，手术） ★转入时间由转入科室填写(转入—九时四十分） ★死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表达。 体温符号 体温单 体温用蓝色笔描记 口温用蓝点表示● 肛温用蓝圈表示○ 腋温用蓝叉表示× ★每小格为0.2℃，按实际测量度数