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第二周期医院评审暨综合评价标准 医疗管理部分的补充意见 省卫生厅 王秀萍 增加临床路径管理的检查和要求 从2011年开始，省厅将临床路径管理纳入二级以上医院“十大指标”宏观监管考核内容，实行责任目标管理。实施临床路径管理病种指标为： 三级综合医院≥30个病种（承担卫生部试点的三级医院≥50种） 三级专科医院≥10个病种 二级综合医院≥20个病种 二级专科专科医院≥5个病种 凡未开展临床路径管理工作的单位，不得申报等级评审，并取消当年评先评优资格 增加临床路径管理的检查和要求 按照要求，推行临床路径管理诊疗模式： 河南省转发卫生部办公厅 《关于印发临床路径管理试点工作评估方案的通知》 （豫卫医[2010]82号）（卫办医政发[2010]56号） 《河南省卫生厅关于进一步推进临床路径管理试点工作的通知》 （豫卫医〔2011〕33号） 增加临床路径管理的检查和要求 医院成立由院长任组长、分管院长任副组长、各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的临床路径管理工作领导小组，制定工作目标和实施方案及相关管理制度，完善工作机制 增加临床路径管理的检查和要求 按照卫生部下发的临床路径标准，结合本院试点专业和工作实际制定切实可行的临床路径实施标准，提高临床路径实施成功率，减少出径率，控制退出率 建立内部监督机制，加强对患者从入院到出院全过程的环节监控，严格按照既定临床路径，按时实施诊查、治疗、护理方案和措施 建立临床路径管理评估制度，每月对实施病种进行评估，对各专业病种临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性进行评价，及时修正、补充和完善临床路径表单 增加临床路径管理的检查和要求 — 临床科室结合实际情况，建立健全临床路径管理工作制度，将临床路径管理纳入本科室医疗质量管理体系 — 严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明 — 定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分析 增加临床路径管理的检查和要求 （二）临床非手术科室质量管理第 5 项 （三）手术科室质量管理第 7 项 查阅非手术科室和手术科室各两个病种的各4份纳入临床路径管理的病历，一份病历不达标扣1分 增加首次病程记录的书写要求 （一）基础环节医疗质量第 4 项第2小项中增加； 按照病历书写基本规范要求书写首次病程记录，病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三部分内容详实具体，不符合要求者为首次病程记录不规范，一份扣1分 增加首次病程记录的书写要求 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 强调三级和四级手术均需进行术前讨论 （三）手术科室质量管理第 2 项查阅5份运行病历，核对中增加三级以上手术是否进行术前讨论，发现一份三级或四级手术未进行术前讨论扣1分 增加手术病历中关于手术风险评估和手术安全核查 （三）手术科室质量管理第 3 项第1小项中增加重点核查手术风险评估表和手术安全核查表的填写是否完整真实，缺少一份记录扣1分，一份填写有缺陷扣0.5分 增加及时更新医疗安全规章制度 （三）手术科室质量管理： 第 2 项中增加对手术分级管理制度的核查 第 3 项中增加对围手术期患者安全管理制度的核查 无相关制度或制度未及时更新一项扣1分 增加门诊辅助科室应急设备与人员急救技术水平检查 （五）急诊医疗质量管理第 3 项第3小项中增加对门诊辅助科室如输液大厅、放射科、超声检查室等科室的急救设备和人员急救技术水平的检查 一处缺少一种急救设备如吸氧、吸痰、简易呼吸气囊和抢救药品扣0.5分，一人不会应用上述急救设备急救、进行胸外心脏按压和通知急诊医师者扣1分 增加介入治疗按手术模式管理要求 （七）介入科（室）诊疗质量管理第 3 项