医院内审员评审演示稿.ppt

医院内审员培训 病人相关事项 单位相关事项 政策追踪事项 1.病人权益 3 1.单位环境安全 3 1.病人安全 3 2.病人同意 3 2.单位仪器设备 3 2.疾病感控 3 3.病人诊断 3 3.单位急救设备 3 3.质量管理 3 4.病人卫教 3 4.单位人员准入 3 4.全院教育 3 5.病人医疗计划 3 5.单位培训教育 3 5.全院愿景 3 6.病人护理计划 3 6.单位紧急应变措施 3 6.全院目标 3 7.病人收费 3 7.单位防火疏散流程演练 3 7.全院年度发展计划 3 8.病人申诉 3 8.单位特殊用药 3 8.政府工作 3 9.病人确认 3 9.单位检查记录 3 9.社会责任 3 10.病人用药 3 10.健康促进 3 11.病人隐私 3 12.病人查房 3 13.病人解说 3 按照层级、纵横从一个案例检查整个医院的医疗质量管理体系，体现PDCA 医院评审临床组检查方法 一、临床组检查人员及分工安排 1、临床组共五人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。 3、五人分工： 甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医； 乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室； 丙：外科系统两个科、重症医学科、急诊科； 丁：外科系统两个科、手术室、麻醉与镇痛； 戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。 二、时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室； 2、第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； 3、第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）； 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目； 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 1、第二章 医院服务： 第一节、预约诊疗服务，3项 第二节、门诊流程管理，6项 第三节、急诊绿色通道，5项、其中核心项目2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理，5项 第六节、患者的合法权益，5项、其中核心项目1 第七节、投诉管理，5项、其中核心项目1 第八节、就诊环境管理，6项 2、第三章 患者安全： 第一节、确立查对制度，识别患者身份，4项、其中核心项目1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤，3项 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，3项、其中核心项目1 第六节、临床“危急值”报告制度，2项、其中核心项目1 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件，3项、其中核心项目1 第十节、患者参与医疗安全，2项 3、第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节、质量与安全管理组织，5项 第二节、医疗质量管理与持续改进，13项 第三节、医疗技术管理，9项、其中核心项目3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进，7项 第五节、住院诊疗管理与持续改进，26项 第六节、手术治疗管理与持续改进，15项、其中核心项目2 第七节、麻醉管理与持续改进，19项、其中核心项目2 第八节、急诊科管理与持续改进，16项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进，8项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进，9项 第十一节、中医管理与持续改进，5项 第十二节、康复治疗管理与持续改进，10项 第十三节、疼痛治疗管理与持续改进，5项 第二十一节、介入诊疗管理与持续改进，12项 第二十二节、血液净化管理与持续改进，19项 第二十四节、医用氧舱管理（可选），11项 第二十五节、放射治疗管理与持续改进 （可选）14项 第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、其中核心，项目2 共266个项目，其中核心条款21项。