经典,血管外科常用抗凝药物课件.ppt

MeiD 血管外科常用抗凝药物 华法林 warfarin 华法林-作用机理 本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用 治疗用途 房颤 治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗 预防肺栓塞 （还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞） 药动学-吸收 口服后吸收迅速，Tmax 0.3～4h，72～96 h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效 华法令口服后90min血浆水平达高峰，半 衰期35-45h，作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关 治疗和预防深静脉血栓 包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PE 预防已形成的栓塞的播散 对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m 对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长些 治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林→两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR 2～3)则停肝素 治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定 抗凝治疗指南－明确诊断后－肝素 小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg 6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围内 每日查血小板数 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR2.0时停肝素 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0 抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子肝素 每12h皮下给LMWH 1mg/kg，或每24h皮下给LMWH 1.5mg/kg 于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量 在3~5日间考虑查血小板数 至少在合并用药4～5d后或连续2d INR2.0时停LMWH 用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.0 禁忌证 泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病 食道静脉曲张 先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、创伤 动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻 感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸） 血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人 副作用 主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛 据报告，出血的可能性为2%～48% 药物－食物相互作用 含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK的食物－会拮抗华法林的抗凝作用 建议不要有大量的饮食变化，特别是含VK高的食物应避免或注意监测INR 机理是改变吸收，直接拮抗华法林 临床应用监测参数 PT 开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定 INR＝（PT patient/ PT control）ISI ＝ PTRISI 其中ISI－国际敏感指数 PTR－凝血酶原时间比值 病人不能正确使用华法林的影响因素 不精确的化验室监测 无法用INR值正确评价 因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响 营养状况和/或饮食VK摄入发生改变 对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传） 给药方法改变或病人顺应性不好 产品性状不好或使用不同厂家的产品 Joseph TD et al. Pharmacotherapy 3rd ed :414 警 告 ! 重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药 不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物 DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，LMWH使用更为方便 肝素或LMWH与口服抗凝剂至少应重叠4～5d 口服抗凝剂在达到目标INR后至少要用3m 不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH 特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续12 m或更长。对伴有如C蛋白缺乏等病的用药时间不定 华法林治疗总原则 在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用 不同患者对本品反应不一，用量须个体化 依据PT/INR而调整用量 预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.5~2.5； 治疗静脉血栓形成：INR 2.0~2.5； 心瓣膜置换术：INR 2.0~3.6 肝 素 heparin 高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000～30000 来源于动物组织如肺、肝和小肠