华西-非临床专业-内科-胆道疾病演稿.ppt

胆石病的诊断 1、临床症状和体征 2、B超检查：首选 3. CT、MRI、MRCP也可诊断胆囊结石，但价格昂贵 胆囊结石的治疗 治疗：胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法 1、有症状胆囊结石：应及时行胆囊切除术 2、无症状胆囊结石：一般不需立即行胆囊切除，定期观察。必要时手术 以下情况应及时考虑手术治疗： 结石直径2~3cm； 合并瓷化胆囊； 合并糖尿病者； 有心肺功能障碍者； 3、胆总管探查的指征： 术前已证实或高度怀疑胆总管结石者；有黄疸史；有胆管炎史；有胰腺炎史； 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻；胆总管扩张1.0cm；胆囊小结石，胆总管增粗或伴胰腺炎表现；胆管穿刺抽出脓性胆汁等； 手术方法： 传统开腹胆囊切除术（OC） 腹腔镜胆囊切除术（LC） 胆囊造瘘术 非手术治疗 溶石治疗：鹅脱氧胆酸和熊脱氧胆酸对胆固醇结石有一定疗效。 中医排石治疗： 消炎利胆治疗：可以改善症状 二. 肝外胆管结石 临床表现： 取决于有无胆道梗阻和感染。当结石梗阻胆管并继发感染时，即为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,其典型的临床表现为Charcot三联症：腹痛、寒颤高热、黄疸。进一步加重出现感染性休克和神志改变即为“五联征”， 1、腹痛： 剑突下及右上腹部阵发性绞痛或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心呕吐。通常是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致 2、寒颤高热： 2/3的病人可出现寒颤高热，一般表现为驰张热，体温高者可达39~40℃。胆管梗阻感染循胆管逆流，细菌和毒素进入体循环而引起全身感染。 3、黄疸： 黄疸轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染等因素。 黄疸多有波动性，周期性。黄疸多出现在1至2天。 4、体征： 右上腹局限性腹膜炎：压痛、反跳痛、肌紧张等。 胆囊肿大，Murphy征阳性。 肝区叩击痛。 5、化验：WBC升高，血清胆红素（TB、DB）升高，尿胆红素升高，尿胆原减少或消失。 诊断： 1、有Charcot三联症或Reynolds五联征者； 2、B超：胆管内结石及胆管扩张声像学改变。 3、CT、ERCP、MRCP可提供结石部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度 4.血白细胞和中性粒细胞明显增高，血直接胆红素增高，ALP增高 鉴别诊断： 壶腹部肿瘤和胰头肿瘤： 起病缓慢，腹痛轻； 黄疸呈进行性加深； 一般不伴寒颤高热； 肝大，胆囊肿大； B超，CT，MRCP有助诊断。 治疗： 胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：①尽可能在手术中取尽结石。 ②解除梗阻，去除感染的病灶。 ③保证手术后胆管引流通畅。 手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。 手术方法： 胆总管切开取石+T管引流术； 胆肠吻合术； Oddi括约肌成形术； 经内镜括约肌切开取石术（EST）； 三. 肝内胆管结石 左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。 临床表现： 间歇性肝区或季肋部疼痛不适； 可伴寒颤高热（合并胆道感染时）； 可出现黄疸（双侧胆管梗阻或胆汁性肝化时） 肝呈不对称性肿大； 肝区压痛及叩击痛； 诊断： 临床表现：症状+体征 化验：WBC升高，胆红素升高，ALT升高 特殊检查：B-US，CT，MRCP 治疗： 肝内胆管结石的治疗主要是以手术方法为主的综合治疗，其他还有溶石、排石等方法。 1、手术治疗： 原则：取净结石，解除狭窄，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流、预防复发。 解除狭窄是手术治疗的关键。 必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合术来解决狭窄以上胆管的引流的错误作法。 2、手术方法： （1）高位胆管切开取石：对在肝表面易于触及、部位表浅而又远离肝门部的肝内胆管结石，可切开肝包膜，钝性剥离肝实质，直接进入肝内胆管取石。 （2）清除肝内感染性病灶：肝内胆管结石反复并发感染而形成局限性病灶，同时有肝叶萎缩者，可行病变肝叶切除术。不仅清除了病灶，去除了结石的再生源地，并可防止病变段肝的癌变 治疗： （3）胆肠内引流手术：①肝胆管狭窄切开整形后原位缝合将再度狭窄，胆肠吻合可预防狭窄；②手术中很难将肝内胆管多发性结石，特别是泥砂样结石一次取尽，故应借助内引流术将残余结石或复发结石排入肠道；内引流术还能减少感染，防止新的结石形成。