华法林抗凝专题讲座幻灯片.ppt

* * * Vascular disease (in CHA2DS2-VASc) is defined as MI, aortic plaque or PAD. References Camm et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369–429. * * * 药物代谢动力学 口服生物利用度好，口服90分钟后达高峰 半衰期36～42小时，与白蛋白结合 肝脏代谢，肾脏排泄 个体差异大，与遗传和环境因素有关 INR最佳范围 INR 临床事件 抗凝 出血 ↑药物 ↓药物 2.0 to 3.0 治疗窗 华法林的使用方法 剂量 初始给药从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）开始 一般可按照5%-20%的幅度逐渐递增，建议计算周剂量。 特殊人群*应从更低剂量开始用药 INR监测 目标INR 值：2.0-3.0（老年患者采取相同的INR目标值） INR监测频度 治疗初期, INR检测 1次/3-5日 每4周检测一次，稳定的患者最长可3个月检测一次。 如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测。 * 如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者 治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。 剂量调整 华法林的不良反应 出血 华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40%至3.40%，颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。 非出血 皮肤坏死和肢体坏疽 骨质疏松 血管钙化 INR异常升高的处理建议 INR 5 9 20 减量或 停用一次 停用1-2次 VK1 1-2.5mg #VK1 2-5mg 停用 VK1 3-5mg 严重出血/严重过量 静脉VK1（10mg） 新鲜血浆或浓缩凝血酶原 VK1/12小时 *出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药 #急诊手术或拔牙，快速逆转 * 抗凝的监测 INR = [ 病人PT值（积）/正常PT均值（积）] ISI 经ISI校正后，不同实验室的结果可比 ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。 监测频率 剂量调整期 剂量稳定期，1个月（3个月） * 抗凝治疗的管理 抗凝门诊[1] 便携式血凝仪（罗氏） 计算机辅助[4,5] 提高抗凝治疗质量 减少出血 [1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7 [2] Thromb Haemost 2000;839:661-5 [3] Lancet 2000;356:97-102 [4] Lancet 1998;352:1505-9 [5] Thromb Haemost 2000;83:849-52 * 人工心脏瓣膜置换 非瓣膜性房颤 心室附壁血栓 深静脉血栓/肺栓塞 其他 华法林的临床应用： 人工心脏瓣膜置换术后抗凝 多数机械瓣膜 INR 2.5－3.5 生物瓣 INR 2.0－3.0 主动脉瓣二叶式机械瓣 INR 2.0－3.0 瓣膜类型 ESC 第一代 INR 3.0－4.5 第二代 二尖瓣 INR 3.0－3.5 主动脉瓣 INR 2.5－3.0 ACCP 2% 华法林 60% 无抗凝 阿司匹林38% 中国心房颤动抗栓治疗现状 胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，200