危重症患者评估与相关护理.ppt

⑵异常瞳孔 两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品)、濒死状态 两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(镇静安眠药、吗啡等)。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。?瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡 神经功能评估——意识 意识是大脑功能活动的综合表现 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。 其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 Glasgow昏迷分级法 小结：当发现病情变化或潜在变化时，一边通知医生，一边进行以下的观察，积极配合医生及时处理。 1、迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 2、确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 3、确认ICU所有的监护报警设置适当。 4、确认呼吸机连接正确。 5、检查气管插管的位置和气囊容量。 6、确认胸引管开放并引流通畅。 7、检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 8、观察尿量和尿的性质。 9、确认胃管的通畅和位置，观察胃管引流有无血性液体。 10、检查特殊用药输注情况，确保给药无误。 小结：达到下列标准时，需立即呼叫医生 1、对患者情况感到担心。 2、气道发生危险，出现喉鸣。 3、心率发生急性改变，＜40次/分或＞150次/分。 4、收缩压发生急性改变，＜90mmHg。 5、呼吸频率发生急性改变，＜8或＞30次/分。 6、脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下＜90% 7、意识状态发生急性改变 8、尿量发生急性改变，每小时尿量＜50ml 常见护理并发症的预见性护理 危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡 常见护理并发症的预见性护理 压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、 保持皮肤的清洁 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 常见护理并发症的预见性护理 坠床的预见性护理 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 常见护理并发症的预见性护理 跌倒的预见性护理 评估，确定高危人群，认真履行告知义务， 防滑倒标识醒目 提供安全的住