压疮病人相关的护理新理念.ppt

2007年National Pressure Ulcer Defintion压疮定义 ●压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 ●有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关。 ●但这些因素所起的重要性有待于探索。 2009年NPUAP/EPUAP定义 由于压力和/或压力伴有剪切力所致的骨突表面以及皮下组织局限性损伤。 可疑的深部组织损伤 阶段Ⅰ (StageⅠ ) 阶段Ⅱ (Stage Ⅱ ) 阶段Ⅲ (Stage Ⅲ ) 阶段Ⅳ (StageⅣ ) 难以分期的损害 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损伤局部皮肤完整但可出现颜色改变如褐红色，或导致充血性水泡。 与周围组织比较，这些受损区域的组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的潮湿、发热或冰冷。 练习 左足跟2处压疮 紫色水泡 皮肤完整 皮肤温度低 问题：如何分期? 请说明理由 答案 清创1月后 左足跟上3期压疮 左足跟下4期压疮 阶段Ⅰ 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉 阶段Ⅱ 部分皮层缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的水疱 阶段Ⅲ 全层组织缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 四因素理论 组织缺血坏死学说 再灌注损伤学说 淋巴系统功能受损学说 组织细胞机械性变形学说 压疮现患率 压疮是威胁活动受限人群生命危险的因素，70%压疮发生于65岁的人群 神经功能受损或重病的年轻患者是易患人群 医院中压疮的现患率为4.7%—32.1% 护理机构压疮现患率为8.5%—22% 摩擦力是两个物体表面互相移动产生的机械力 当个体不能自主抬起身体并且在此状况下移动时将有发生摩擦伤的高度危险 摩擦会破坏角质层的屏障功能引起浅层组织损伤 剪切力发生的时机和危害 剪切力是垂直力大于平行力共同作用于皮肤，引起深部组织损害如肌肉的机械力 剪切力常发生于床头抬高时个体向下滑动的过程中 当体表组织固定时，附着于骨的组织被转移向某个方向→深部组织损害 压疮好发于什么时间？ 在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初24h，ICU病人压疮发生于住入72h内。 15﹪的老年病人压疮发生于住院第一周内 重症儿童在入院第1天发生压疮 长期护理机构压疮发生在入院后的最初4周内 降低压疮发生的危险 减少摩擦和剪切（NPUAP/EPUAP.2009) 润滑剂，透明膜或水胶体敷料可降低摩擦伤 30例老年病人足跟部预防研究 水胶体敷料能明显降低剪切力 水胶体敷料和透明膜敷料均不能降低组织内部压力 减少消除来自管道、氧气面罩、导尿管、颈围石膏所等医疗装置的压力 颈围、水液体敷料或透明膜能预防皮肤损伤 减少受压 为卧床和坐轮椅者制定翻身时间表 使用弹性泡沫床垫每4h翻身1次与不用压疮垫每2h翻身1次均能降低压疮发生 翻身频率应根据个体的活动能力/移动能力和整体健康状况而确定 在骨突表面如膝部可垫软枕或软垫 急性脊髓损伤者由于有微血管功能障碍需要比2h更频繁的翻身 坐轮椅者的减压 坐骨结节有压疮者应限制坐轮椅时间并使用椅垫、水气垫或凝胶垫 限制坐轮椅时间 每天3次，每次少于60min 处于压疮危险者坐位每次不能长于2h 向前倾斜体位是最有效的减压技术 从椅垫上抬离臀部 椅子的装置 被限制在轮椅上的病人，由于座位表面要承受大约75﹪的体重，故坐骨结节很容易发生褥疮建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海绵 轮椅上加气垫或海绵垫 帮助患者至少每小时变化一次体位或放回床上 足跟部位减压 足跟保护装置应该使足跟完全悬空 腓肠肌下垫枕头或水袋减轻足跟压力 病人躁动时需要使用特殊的足跟保护装置 手术病人需要特别关注足跟保护 毛巾或床单卷不能减压却能增压 瓦解足跟压力的装置 与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力 研究测量足跟压力40mmHg―100mmHg 提示足跟需要额外的保护 使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床面。而有效地降低足跟接触面压力 充水的手套 Willams研究了40例病人，比较了足跟在床垫上和充满260ML水的乳胶手套上的压力差异 结果发现足跟放在充水的手套上时压力平均增加12.5﹪ 充水的手套有一定程度的压力缓解，