告——嗜铬细胞瘤围术期麻醉管理.ppt

病例报告——嗜铬细胞瘤的围术期麻醉管理 米卫东 李宝伟 龙健晶 一般情况（病例一） 女性，28岁，60Kg，术前诊断—— 右嗜铬细胞瘤（6.7*5.6cm） 产后出现血压间断升高，最高达210/130mmHg，无头痛、心悸、大汗等症状 一般情况（病例二） 女性，37岁，49Kg，术前诊断—— 右嗜铬细胞瘤（4.6*4.4cm），拟行腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术 体检发现肾上腺肿瘤，无发热、头痛、心悸、大汗、颜面潮红等症状，偶有血压升高 24h尿CA 492.1nmol/24h 病例一 术前口服酚苄明2周，血压维持在130-140/70-100mmHg，心率100-120bpm 术前空腹血糖10-12mmol/l 术前心电图及超声心动图未见明显异常 病例二 术前口服酚苄明2周，血压维持在130/70mmHg左右，心率约80bpm 术前空腹血糖8-10mmol/l 术前心电图及超声心动图未见明显异常 麻醉准备 动静脉监测 降压药的准备——压宁定、硝普钠 β受体阻断剂 ——艾司洛尔 血管活性药——苯肾、去甲肾 麻醉诱导（病例一） 入室血压130/70mmHg，心率95bpm，SpO2 98% 快诱导气管插管——咪唑安定3mg，芬太尼0.1mg，异丙酚75mg，爱可松40mg 插管顺利，诱导平稳，循环基本稳定 诱导成功后行动静脉穿刺 麻醉诱导（病例二） 入室血压130/65mmHg，心率98bpm，SpO2 99% 快诱导气管插管——咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，异丙酚30mg，万可松6mg 插管顺利，诱导平稳，循环基本稳定 诱导成功后行动静脉穿刺 麻醉维持（病例一） 采用静吸复合麻醉维持 术中处理瘤体时血压一度达到170-200/90-110mmHg，予以间断静脉滴注硝普钠控制血压，并用艾司洛尔适当控制心率 瘤体切除后血压无明显下降，维持在120-130/60-75mmHg 麻醉维持（病例二） 采用静吸复合麻醉维持 处理瘤体前即开始小量静脉泵注硝普钠控制血压，处理瘤体时血压变化不大 瘤体切除后血压也无明显下降 分泌CA肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤，90%位于肾上腺髓质，10%位于肾上腺以外。 正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素为主，去甲肾上腺素仅占15％。肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3／4，且不受神经支配。肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。故表现有所不同。 （1）CA增加10倍正常——血管高度收缩BP升高、循环血容量降低20~30% ，血液浓缩 （2）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供氧不足 ——心律失常，充血性心衰，肺水肿 （3）体内高浓度的CA ——肾上腺受体数量下降、敏感性下降 　 嗜铬细胞瘤除分泌大量儿茶酚胺，还常伴肾素、血管紧张素醛固酮系统的改变，外周血管处于收缩状态，血压升高，血容量较机体正常生理状态减少约30 %。术前1～2 周，使用选择性α1 受体阻滞剂使机体收缩的外周血管床逐渐开放扩张，血压下降。儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、加压素及内皮素产生缩血管反应，均通过胞浆内Ca2 + 浓度升高这一共同环节。 麻醉前准备 1、肾上腺素能阻滞药的应用1）目的：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠正血容量，防止高血压危象- ?2受体阻滞药扩血管药物- ?受体阻滞药减慢心率原则： ?- 受体阻滞药2~3天降低血管阻力，HR增快者加用?受体阻滞药2、纠正循环血容量，防止术后低血压的发生 麻醉药物及麻醉方法的选择的原则 1）对心泵效应无明显抑制作用2）不增加交感肾上腺系统的兴奋性，不增加儿茶酚胺的释放3）麻醉作用安全，肌松充分4）对代谢影响小5）麻醉性能良好，作用发生快，消除快，便于调节6）有利于术中降压7）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压 手术方式的选择 开放手术 腹腔镜手术 在开展腹腔镜肾上腺手术的早期，对于腹腔镜手术切除嗜铬细胞瘤普遍存在顾虑，主要是担心嗜铬细胞瘤血运丰富，腹腔镜手术操作难度较大，可能会增加术中刺激嗜铬细胞瘤引起血压剧烈波动的危险。 随着腹腔镜手术经验的积累，近年来已有许多腹腔镜手术成功切除嗜铬细胞瘤的报道，包括腹主动脉旁嗜铬细胞瘤及瘤径11 cm 的嗜铬细胞瘤切除术，而且术中血压波动幅度并不比开放手术更大 。目前，比较普遍的观点认为腹腔镜手术适合于直径 6 cm 的嗜铬细胞瘤，此与其他肾上腺肿瘤相同，肿瘤 6 cm 者恶性比率可能增加；瘤体较大时血运通常会很丰富，手术难度加大，但对于腹腔镜手术经验丰富者并非绝对禁忌证。 行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术采取经腹腔或经腹膜后径路，目前尚无一致认识，可