外科及危重患者肠内营养支持的最佳方案.ppt

创伤患者早期肠内营养使炎性因子快速归于正常 Charash 1994 肠内营养可改善患者通气时的血流动力学 2006年欧洲肠外肠内营养学会有关肠内营养的指南:早期开始肠内营养 ( 12 to 24h) 早期肠内营养可减轻较大损伤后的急性期反应1,2,5 1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 需要量的10– 25% 用以维持肠道功能(粘膜完 整性 肠道通透性 3,4) 开始肠内营养的时间比给予肠内营养的多 少更重要 越早开始肠内营养，更多减少应激反应 的发生 如何在24～48小时内开始肠内营养 必需满足条件: 血流动力学稳定 途径: 口, 胃或空肠 用法：从 30ml/hr x 4hrs开始, 4小时增加30ml， 直至达到： 1st - 4th hr: 30 ml/hr 5th - 8th hr: 60 ml/hr 9th -12th hr: 90 ml/hr (大约1500 kcal/day) 一旦出现不耐受的情况, 回到前一个已耐受的速率 如何评价胃肠不耐受: GRV (胃残余容积) 每4小时测一次GRV ;最大限度是 250 ml 如果持续4小时GRV 250ml: 恢复残余容积 (直至 400ml) 开始应用胃动力药 维持相同速度喂养 如果GRV 仍 250ml/ 4hrs 放弃总残余容积 以30ml/hr的速度减少营养液的用量，直至减至每小30ml/hr (例如：120 ml 90 ml 60 ml 30 ml...) 持续应用胃动力药 考虑幽门后（空肠）喂养途径 早期肠内营养( 6 h) 与延迟肠内营养(24h) 对喂养耐受性改善的比较 多发性创伤患者的胃内肠内营养(ISS 20) 早期营养 n= 27 晚期营养 n= 25 P value ISS 30.1 ± 9.1 35.5 ± 10.9 NA 开始营养支持时间[h] 10.3 ±3.5 38.5 ±15.6 NA 第4天肠内营养量[ml] 1175 ± 485 803 ± 545 0.012 消化不耐受 [d] 6h后，胃残余容积200 ml 1.0 ± 0.9 2.2 ± 2.7 0.045 与晚期肠内营养相比，伤后10.3 ±3.5小时开始的 早期胃内肠道营养可减少营养不耐受问题的发生 Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532 Engel, Clin Nutr 2003;22:187-92 ICU患者的肠内营养问题 ICU患者的平均能量摄入约为理论需要量的49% ～ 70% 只有 50% ～ 60% ICU 患者能够耐受肠内营养 Stapleton RD et al. CCM;2007:35 Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24: 502-9. 危重病患者, ICU住院时间5天 ，死亡率= 38% 负能量平衡与ICU患者的并发症紧密相关 能量不足与感染并发症和住院时间延长相关 (p.05) 负能量平衡与ICU并发症明显相关(急性呼吸窘迫综合征, 肾衰, 脓毒症等) 随时间变化的负能量平衡 能量缺乏和感染 Dvir et al. Clin Nutr 25:37-44, 2006 什么是评分？ 肠内营养支持:1-6天内仅能完成目标的 50-70% 机械通气患者肠内营养支持提供的能量存在差异 (Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792) 住院期间，机械通气患者较非机械通气患者更易存在肠内营养不足的风险(Kyle et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 727-735) 早期肠内营养可刺激肠道免疫 肠内 营养 临床病程(天) 1500 0 750 100% 应用胃肠动力药协助肠内营养支持 肠内 营养 临床病程(天) 1500 0 750 60% 100% 红霉素/ 甲氧氯普胺 联合应用肠内/外营养可达成目标 临床病程(天) 1500 0 750 100% 肠内 营养 肠外 营养 肠外 营养 刺激肠道免疫 肠内/外营养联合应用的益处 部分肠内营养可刺激肠道免疫