神经外科危重病人.ppt

神经外科危重病人的监护与护理 烟台毓璜顶医院神经外科 前 言 急性危重是神经外科常见病，以发病急、伤情重、变化快和护理难度大为特点，病死率高达50%。近年来随着护理学技术的发展及重症监护病房的建立，急性危重的病死率已有了明显降低。本文就危重的严重并发症监护、护理知识的研究进展做一介绍。 重症颅脑损伤，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、颅高压的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。 危重病人常见护理问题包括 1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有液体不足的危险；10）有受伤的危险；11）有皮肤受损的可能；12）有营养不良的可能;13）有引流异常的可能；14）潜在并发症-颅内出血；尿崩症；癫痫；消化道出血；感染。15）预感性悲哀。 1、危重的诊断标准 颅脑创伤的分类涉及到解剖生理，创伤后病理生理的改变以及治疗措施的选择等因素，同时也反映当代医学界对此疾病的认识水平，因此根据不同的观察标准，颅脑创伤有许多分类方法。目前常用危重的标准：拉斯哥昏迷积分法（GCS）为3~8分，伤后昏迷时间在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。 常见的颅脑损伤影像学诊断 1、颅盖骨骨折CT存在假阴性，要重视颅骨平片的检查。 2、颅脑外伤首选CT检查，但病情与CT表现不符时，要行MRI检查。 3、病情有变化时，随时复查CT。 2、并发症的诊断和护理干预 重症颅脑损伤病人术后并发症的发生，是造成急性期或恢复期阶段死亡的主要原因，严重威胁着病人的生命，护理质量的好坏与其预后密切相关。多年来防治这些并发症是神经外科临床工作的主要难题。 2.1、上消化道出血 上消化道出血好发于机体的急性应激期和早、中期激素的使用阶段。严重颅脑损伤后，机体处于应激状态，交感神经-肾上腺系统兴奋，胃壁血管收缩致原发性胃黏膜损害。此外，迷走-胰岛系统兴奋，胃酸分泌明显增加，加重黏膜损伤致出血。大剂量激素的使用促使胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，诱发消化道出血。文献报道发生率可高达91%。 有效的预防措施 1、早期肠内营养：不仅可提供能量需求，还可以改善谷氨酰胺的血液循环，中和胃酸，保持胃肠粘膜屏障的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡。 2、常规抗酸治疗：有效抑制胃酸分泌，保护胃黏膜细胞和增加胃黏膜血流，从而减少应激性溃疡的发生。 3、病情观察：除严密监测神志、瞳孔外，还应对生命体征、呕吐物、排泄物进行监测。如胃液呈咖啡色、量多，呕血，解柏油样便，应立即采取有效止血措施。 护理措施 1、胃肠减压 其意义是吸出胃内容物，可减轻胃内张力和胃黏膜出血，以利于胃黏膜的修复及防止呕吐;还可监测胃液的性质和量，便于对消化道出血程度作出判断。 2、止血药的使用 在应用制酸剂的同时，行胃内局部灌注止血，用冰盐水（4℃）胃内重复冲洗至胃液变清。然后将去甲肾上腺素2~4mg加入50ml冰盐水注入胃内，使局部温度降低、血管收缩、血流量减少，达到止血的目的。也可用云南白药0.3~1.6g，每日3次鼻饲。静脉止血药：奥美拉唑49mg静脉推注，每日2次。 3、及时补充血容量 当出血量超过1000ml，应在积极止血的同时，根据失血量得多少及时补充血容量，维持水、电解质平衡。准确记录24小时出入量。 4、由于病人长期卧床，胃肠蠕动减弱，加上鼻饲流质，少纤维性食物，故易产生便秘。须定时间给缓泻药，必要时可行灌肠，或戴手套用手指挖出粪块。大便失禁着须保持肛周皮肤清洁干燥，可用温水轻拭、涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。 肠内营养（enteral nutrition，EN） 低热卡代谢支持，供量为15-20kcal/kg/d。 实施EN注意事项：体位、温度、速度、途径（经口、鼻饲-鼻胃、鼻肠、PEG）；营养液（质、量、浓度）；营养底物（整蛋白、预消化、免疫营养、匀浆膳、组件膳、低糖高脂等）；投注方法（单次注入、间隙重力滴注、持续泵注）；无菌操作；对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 胃肠外营养（parenteral nutrition,PN） 糖、脂肪、氨基酸、维生素、微量元素、无机盐；TNA···大量果糖—乳酸↑。 注意：糖/脂比例，脂肪占非蛋白质热量(NPC)的40%~50%，1~1.5g/kg/d，LCT；MCT/LCT，输注速度，血脂廓清试验；AA/蛋白（6.25），1.2-1.5g/kg/d，约相当于氮0.20-0.25g/kg/d；热氮比100