腕管综合症的超声诊断及相关解剖与临床.doc

腕管综合症的超声诊断及相关解剖与临床 解放军总医院超声科? 王月香 一、 正中神经的应用解剖 正中神经起源于臂丛的内外侧束，与C5－8及T1神经根均有关。外侧束分为正中神经外侧头与肌皮神经，内侧束分为正中神经内侧头与尺神经，正中神经的内外侧头在腋动脉的前方、腋部胸小肌的外侧缘汇合成正中神经主干。正中神经汇合及组成的情况变化较多，最常见的为两头汇合者。 正中神经发出后在腋动脉的外侧沿内侧肌间隔下行，当行至臂中部时，则越过肱动脉的前方内移至动脉的内侧、肱肌的前面继续下行，经肱二头肌腱膜的深面到达肘窝，在尺动脉近端的前方跨过，主干进入旋前圆肌肱骨头、尺骨头之间（旋前圆肌管），继续下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，浅出后于掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间，经腕横韧带深面、屈肌腱的浅面到达手掌（腕管），分成终末支。正中神经在整个行径上，于旋前圆肌管、前骨间神经发出处及腕管处易受到卡压。 一、正中神经的分支 1．臂部? 除有小支至肱动脉外，通常无分支，偶见旋前圆肌肌支。 2．肘部? 肘关节横纹下1～2cm处发出肘关节支和旋前圆肌肌支、指浅屈肌肌支、掌长肌肌支、肱动脉、桡尺动脉支。 3．前臂部? 桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌肌支，至桡尺远侧关节及腕关节的交通支、掌皮支。 4．手部? 鱼际肌支即返支（支配拇短屈肌的浅头、拇短展肌及拇对掌肌）、1~2蚓状肌肌支、指掌侧总神经（3条，支配桡侧三指半的感觉）与尺神经的交通支。 二、正中神经的检查 正中神经主要支配前臂旋前肌群、指屈肌和大鱼际肌群；感觉支较少，主要分布于桡侧3个半指。受损后，依据损伤平面不同，可出现不同体征。如损伤发生在腕关节水平，可出现大鱼际肌萎缩，拇指对掌功能丧失和桡侧3指半感觉障碍；如损伤发生在肘部，则除有大鱼际肌萎缩、拇指对掌功能丧失和桡侧3指半感觉障碍外，同时会出现患肢屈腕（主要是桡屈），屈拇、屈示指、中指深肌功能的丧失。 二、? 腕部正中神经卡压（腕管综合征） 腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是周围神经卡压中最常见的一种。 一、腕管解剖 腕管是由腕横韧带及腕骨形成的一个管道，长2～2.5cm，宽约2.5cm。其顶部为腕横韧带，桡侧附着在舟骨结节、大多角骨嵴，尺侧附着在豌豆骨和钩骨钩。腕管的底是由腕骨形成的无弹性弓状结构及腕骨外、腕骨间韧带。腕管内容物包括指浅屈肌腱（4根）、指深屈肌腱（4根）、拇长屈肌腱（1根），共9根肌腱及其滑膜和正中神经。屈肌支持带宽约3–4cm， 自舟状骨的粗隆附着在豌豆骨（近端腕管）、大多角骨结节和钩骨（远侧腕管）。 正中神经位于支持带的下方、第二和第三屈肌腱的浅侧、拇长屈肌腱的内侧。在手掌，正中神经发出感觉支支配第一二三指和第四指的桡侧半，并发出桡侧的运动支支配鱼际肌。 二、病因 腕管综合征的原因可分为局部性和全身性因素。 （一）局部因素 1 解剖因素 （1）腕管容积变小：腕骨变异，腕横韧带增厚，肢端肥大。 （2）腕管内容物变多：前臂或腕部骨折，腕骨脱位或半脱位，创伤性关节炎（骨赘形成），肌肉变异（掌深肌、蚓状肌和指浅屈肌肌腹过长），局部软组织肿块（神经瘤、脂肪瘤、腱鞘囊肿），正中动脉（损伤或栓塞）、滑膜增生、局部血肿形成（出血性疾病、抗凝治疗患者）。 2．局部位置、活动因素 （1）位置因素：屈腕尺偏固定时间过长，睡姿影响（夜间手腕部自主屈曲位固定）。 （2）活动因素：反复的屈伸腕活动，工种影响（打字员、乐器演奏员） （二）全身因素 1．神经源性因素：糖尿病性神经损伤，酒精中毒性损伤，工业溶剂毒作用，淀粉样变性； 2．感染、非感染性炎症反应：类风湿关节炎，痛风，非特异性滑膜炎，感染性疾病，其中最为常见的为非特异性滑膜炎，其次为类风湿关节炎。 3．体液失衡：妊娠、子癫，甲状腺功能紊乱（粘液样水肿），肾功能衰竭、红斑狼疮行血透的患者，雷诺病，变形性骨炎（Paget disease）。 三、临床表现 典型的症状为：中年女性，40～60岁好发，桡侧三指半麻木、疼痛，夜间加重，可有麻醒史，醒后行甩手或搓手等活动后好转；病变严重者可发生大鱼际肌萎缩，拇对掌功能受限。腕部的不适可向前臂、肘部甚至肩部放射。当症状进一步加重时，可出现精细动作受限，如拿硬币、系纽扣困难。 四、正中神经卡压的检查 1．抗阻力前臂旋前试验?? 患者坐位，被检查上肢屈肘、前臂旋后，检查者用手固定之，令患者用力旋前。如旋前疼痛，提示旋前圆肌下的正中神经受压。 2．抗阻力中指屈曲试验? 检查者用手指用力钩住患者中指中节，令患者用力屈曲中指近指关节，如前臂疼痛提示指浅屈肌腱弓处正中神经卡压。 3．腕掌屈试验（Phalen征）? 双手背紧贴，手指下垂，前臂于胸前呈一直线，如在1min内桡侧3个半手指麻痛为强阳性，3min内麻痛为阳性，提示腕部正中神经卡