腹腔镜在妇产科的应用.ppt

2005年始开展腹腔镜子宫肌瘤剔除术，局限于较小的单发肌瘤，镜下缝合技术不断完善。 2008年开展腹腔镜下辅助经阴子宫切除术，为菏泽地区领先水平。 2010年开始逐步开展腹腔镜下子宫大肌瘤切除术、多发子宫肌瘤剔除术，全腹腔镜下子宫全切术，两项技术均为菏泽地区领先水平，省内先进水平。 2011年菏泽地区首例腹腔镜下输卵管吻合术取得成功。标志着我院妇科腹腔镜技术达到省内先进水平。 腹腔镜 妇科恶性肿瘤 妇科恶性肿瘤：如早期的子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌，均可以进行腹腔镜技术 目前尝试进行早期子宫内膜癌的腹腔镜手术治疗。 逐步过渡到腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。 展望 随着腹腔镜技术的不断完善，基本上不孕症、异位妊娠、卵巢囊肿腹腔镜手术占80%以上，腹腔镜子宫全切及次全切除术仅占到10%-20%（主要是手术费用较高），仍有巨大的潜力； 未来5年的目标达到腹腔镜子宫切除术达到总手术量的80%以上，打造鲁西南地区妇科微创中心。 腹腔镜---- 妇科微创时代到来 妇科腹腔镜手术适应症 不孕症 异位妊娠 卵巢肿瘤 子宫肌瘤剔除术 子宫次全切除术 子宫全切除术 广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术 （一）不孕症的腹腔镜治疗 输卵管周围粘连 输卵管积水 输卵管伞端闭锁 多囊卵巢综合征 输卵管周围粘连扭曲 输卵管伞部闭锁 输卵管伞部狭窄 输卵管积水 盆腔炎性粘连(性病、IUD、产后子宫内膜炎) 腹腔镜不孕症矫治术 1.盆腔粘连松解术及输卵管粘连分离术 1)可以是最简单的手术，也可以是最复杂的手术 2）界限清楚，两器官之间有张力 3）辨别下方脏器：特别是肠管和输尿管等 不孕症腹腔镜治疗中发现的子宫内膜异位灶 卵巢内膜异位囊肿 常为双侧，多粘连于阔韧带后叶 或子宫侧后方 囊肿表面多光滑，包膜厚，张力大 骶韧带子宫内膜异位病灶切除术 卵巢子宫内膜异位症囊肿的处理 (囊肿剔除、穿刺引流、电凝破坏） 用激光或电凝破坏肿壁 子宫内膜异位症囊肿剔出术 盆腔解剖结构重建 分离卵巢、输卵管周围粘连 分离子宫直肠窝粘连 了解输卵管通畅度 卵巢囊肿及宫外孕手术录像 腹腔镜下子宫肌瘤的治疗 Uterine Myomas 腹腔镜子宫肌瘤剔除术步骤 切开 缝合 碎瘤 剥除 各种类型子宫肌瘤 浆膜下 肌壁间（后壁） 宫颈肌瘤 宫角部肌瘤 宫颈巨大肌瘤 宫颈肌瘤 阔韧带肌瘤 肌壁间（前壁） 子宫肌瘤剔除术步骤 子宫肌瘤剔除术（不同部位） 腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术录像 1、多发性子宫肌瘤 2、宫颈肌瘤 3、子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变或不典型增生 4、子宫肌瘤合并宫颈良性病变或癌前病变（CIN） 5、子宫小于12周妊娠子宫大小 腹腔镜下全子宫切除术手术适应症 相关手术步骤 1、用超声刀或双极电凝凝断圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带 注意： 建议分次处理以上韧带，可减少出血 尽量减少电凝持续时间 增加电凝次数 不要凝固过深致使组织碳化，易脱痂后出血 2、处理阔韧带辨认子宫血管 2、用超声刀或双极电凝切断阔韧带 暴露子宫动脉上行支 单极电凝或超声刀切断阔韧带前叶至反折腹膜 单极电凝或超声刀切断阔韧带后叶至骶韧带附着处 尽量电凝切断子宫血管周围的结缔组织，游离出裸露的子宫动脉 1、缝扎子宫血管 缝扎子宫血管是最符合腹式手术的一种方法止血最彻底也最安全 举宫器上举子宫并摆向对侧，充分暴露子宫血管 缝扎前分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，辨认子宫血管与子宫颈的间隙 自钳尖内下方用“7”号丝线或1号可吸收线缝扎子宫血管 此法可确保缝扎全部子宫血管，避免热损伤 缝扎后可用剪刀或单双极凝断 3、处理子宫血管（关键步骤） 2、电外科处理 双极电凝 超声刀 PK刀 一般的双极电凝应用时热辐射较远，温度较高，容易引起输尿管的热损伤 可用左手分离钳钳夹子宫血管及结缔组织，再用右手双极电凝凝固，可减少热传导 用超声刀、PK刀、血管闭合系统时可直接凝断子宫血管 3、处理子宫血管（关键步骤） 剪开膀胱腹膜反折时，要正确分离反折腹膜和子宫峡部之间间隙 分离过程中尽量减少出血，如有渗血及时电凝止血，可用吸引器下推膀胱 膀胱应推至子宫颈外口一下10mm左右 如间隙不是特别清晰，可边凝边推膀胱 3、打开子宫膀胱反折腹膜 骶主韧带内有小的子宫血管分支，需要用双极电凝或PK刀或超声刀 双极电凝时紧贴宫颈，避免损伤子宫动脉下行支，同时避免损伤输尿管 主韧带残端一般出血不多，必要时可重复凝固止血 骶韧带同法处理 4、处理子宫骶主韧带 上举子宫并将子宫体压向后方，用超声刀或单极电凝切开阴道穹窿 自阴道取出子宫，阴道内置入纱卷防止气体外泄 腹腔镜下阴道前后壁对合缝合 可连续锁扣缝合 可两侧半荷包缝合，中