03.III期辅助治疗-0626.pptx

III期结肠癌患者的诊断与治疗SACN.OXA.17.06.4000aExp. date: 2018.12?病例介绍患者，男性，56岁，农民因“腹痛3月”入院患者3月前起无明显诱因下出现下腹疼痛、 大便变细、偶有黑便、体重减少1kg，无呕吐，排便1~2次/日结肠镜发现乙状结肠癌既往体健，否认心脑血管、呼吸系统疾病、糖尿病等疾病否认肿瘤家族史查体：浅表淋巴结未扪及，腹平软，肝脾肋下未扪及，全腹无压痛、反跳痛，未触及肿块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分，肛检未扪及明显肿块实验室检查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能：正常范围内粪隐血试验：阳性肿瘤抗原：CEA 15.2ug/L（参考值范围：0-5ug/L） CA199 37.6U/ml （参考值范围：0-37U/mL）辅助检查结肠镜：进镜至盲肠，距肛缘18cm处见一隆起型新生物，累及管腔约1/2周，考虑乙状结肠癌可能活检病理：（乙状结肠）低分化腺癌心电图示：窦性心律，心率： 66次/分肺功能：通气和弥散功能正常互动问题 1基于上述信息，该患者的下一步诊疗措施（单选）择期手术胸部、腹部、盆腔CTPET-CT如何完善结肠癌的诊断和分期？全面术前评估以指导治疗术前检查术前评估结肠镜检查病理评估 全血细胞计数 (CBC)、生化检查、CEA 胸部、腹部、盆腔CT*/MRI∞PET-CT不作常规推荐#有无肠梗阻肿瘤可切除性手术耐受性临床分期家族史* 腹盆腔CT应该使用静脉注射和口服对比增强；如果腹/盆腔CT不能完成，或患者有CT静脉造影的禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强MRI加上非增强胸部CT ∞怀疑肝转移时，应该行肝脏MRI检查，能最有效以确定肝转移瘤的数目、大小及分布；盆腔MRI应被列为所有直肠癌患者分期检查手段# PET-CT仅用于增强CT无法明确病灶性质或有严格禁忌无法行增强检查或可根治性切除的转移性结直肠癌患者NCCN colon cancer guideline 2017 V1结肠癌的TNM分期（第7版AJCC/UICC）原发肿瘤（T分期）分期定义TX原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层T1粘膜下层T2固有肌层T3穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结肠旁组织T4a穿透腹膜脏层T4b直接侵犯或粘连其他器官或结构 黏膜Tis黏膜下层固有肌层T1浆膜下层T2浆膜T3周围脏器T4aT4b结肠癌的TNM分期（第7版AJCC/UICC）区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1cN1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移Colon and Rectum AJCC Cancer Staging Manual, 7th editionTNM分期/预后组别分期TNM（AJCC 第7版）Dukes‘ 分期0TisN0M0-IT1N0M0AT2N0M0IIaT3N0M0BIIbT4aN0M0IIcT4bN0M0IIIaT1-2N1/N1cM0CT1N2aM0IIIbT3-4aN1/N1cM0T2-3N2aM0T1-2N2bM0IIIcT4aN2aM0T3-4aN2bM0T4bN1-2M0IVa任何T任何NM1aDIVb任何T任何NM1bColon and Rectum AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition辅助检查和分期腹盆腔增强CT：乙状结肠局部增厚，浆膜面略模糊，考虑结肠癌，肠周可见3枚肿大淋巴结，最大者约1.0cm；余肝脏、腹盆腔未见明显异常胸部CT平扫：未见明显异常术前临床分期：乙状结肠癌cT3N1M0（IIIb期）可切除性评估：明显可切除可切除结肠癌（无转移）的初始治疗手术切除患者完善诊断和分期后，行经腹腔镜乙状结肠癌根治术（高位前切除术，R0切除），术前结肠病灶行美蓝标记术中探查：乙状结肠下段一隆起型肿块，4╳3.5cm，累及1/2周肠壁，未明显侵犯浆膜层，肠系膜可扪及4枚肿大淋巴结，直径0.5-1cm，肝脏、全腹盆腔探查未发现明显转移性病灶术后病理分期和分子分型术后病理报告：结肠腺癌，中-低分化肿瘤大小3.4╳3.1╳1.8cm，侵犯肠管1/2周肿瘤累及固有肌层，肠系膜淋巴结4/19远近切缘（-）脉管侵犯（-） ，神经侵犯（＋）癌结节1枚免疫组化： hMLH1（+），hMSH2（+），