左西孟旦2017.10.13.pptx

左西孟旦在心脏手术且左心功能不全患者中的应用 摘要背景：左西孟旦是一种增强心肌收缩力的药物，以前有一些报道已表明它能防止或者治疗心脏手术后的低排血量。方法：在一项多中心的、随机的、安慰剂对照的3期临床实验中，评估了左西孟旦在行心脏手术并且左室射血分数在35%或以下病人中的效果和安全性。这些患者被随机分配到（在手术前开始静脉滴注左西孟旦或安慰剂组中）（在起始的1小时注射速度为0.2ug/kg?min,随后的23小时为0.1ug/kg?min。）2个主要终点事件是：1、4种因素：30天内的死亡、30天内的肾脏替代治疗、围手术期5天内的心肌梗死、或者5天内使用心脏机械辅助装置；2、2种因素：30天内的死亡、或者5天内使用心脏机械辅助装置。结果：总共有882名患者参与随机分组，其中改良意向治疗组中849名接受了左西孟旦或者安慰剂治疗。左西孟旦组和安慰剂组中四重因素的主要终点发生率都是24.5%。二重因素的主要终点发生率在左西孟旦组为13.1%，安慰剂组中为11.4%。两组间的不良事件发生率没有显著差异。结论：与安慰剂组相比，预防性使用左西孟旦没有使研究对象短期内的死亡、肾脏替代治疗、围手术期心肌梗死或者使用心脏机械辅助装置的发生率更低。（行心脏手术左室射血分数减低并且体外循环的患者） 心脏手术且行体外循环是常见的，美国和欧洲每年有100多万台次。与以前相比，需要心脏手术的病人年纪较大，而且有并存疾病的患者也更多。这些病人得益于心脏手术，但是有更高的围术期并发症风险，这将导致更高的发病率和死亡率，更需要健康保健服务。其中一种并发症——低排血量综合征，在行体外循环的心脏手术患者中的发生率为3~14%。既往左室功能不全与低排血量有关。左室功能不全需要强心药和心脏机械辅助装置治疗，但是他的短期死亡率仍为非左心功能不全的心脏手术患者的15倍。遗憾的是，目前常用的强心药要么有不良反应，要么还未充分评估安全性。防止低排血量是改善行体外循环的心脏手术患者预后的重要治疗目标。左西孟旦是一种钙敏感型强心药和ATP敏感性钾通道开放剂，一些临床试验和观察性研究中已经表明它能有效地预防和治疗心脏手术后的低排血量。左西孟旦目前在60个以上的国家用于预防和治疗低排血量。目的：设计在左室收缩功能不全并行心脏手术且需要体外循环的患者中应用左西孟旦，来评估它在行体外循环的心脏手术的高风险患者心脏手术前的预防药物和术后继续用药来预防低排血量和其他不良结局的有效性和安全性。 方法试验设计和审查这项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、3期试验之前已经描述过。试验协议伦理委员会指导委员会数据的收集和分析入选人群入选标准1.男或女，18岁或以上2.已安排或紧急行（需体外循环）：冠脉搭桥术，冠脉搭桥术并主动脉术，冠脉搭桥术并二尖瓣术，二尖瓣术并或不并其他瓣膜手术。3.手术并应用CPB泵。4.术前60天内测得左室射血分数≤35%，（应用心室造影、超声心动图、核素扫描、磁共振）。5.签署知情同意书（病人自己或者他们合法的委托人),表明他们理解研究目的及过程，并自愿参加。随机化分组和试验方案 在手术前30天内筛选病人。患者按1：1随机化分组，分别接受左西孟但或者相同剂量的安慰剂。在动脉导管插入之后和皮肤切开之前静脉输入左西孟但或者相同剂量的安慰剂。（第一小时为0.2ug/kg·min，随后的23小时为0.1ug/kg·min。）其他药物，包括强心药和血管加压药物的使用依据主诊医师的判断。禁用奈西立肽（重组人脑利钠肽，可用于急性失代偿性心力衰竭），因为它可导致低血压。可以使用肺动脉导管来监测血流动力学，但并不是必须的。数据的收集和随访 用Merge eClinicalOS 系统搜集了30天的数据（包括人口学特征、病史、检验结果、心电图、手术方式、用药情况、严重和不严重的不良事件）。 用于分析CK和CKMB的血样分别采集于术前、术后3天、术后5天，并于采集后的8小时内做检验。如果临床上表明有缺血症状就要采集额外的血样。 心电图的记录：基线、术后0天、1天、2天、3天和5天，和30天内任何怀疑心肌缺血的当天和第二天。 在第30天或者此后5天的窗口期内，电话联系患者，取得生存状态、术后心肌缺血、透析、再入院的信息。 在第90天或此后5天的窗口期内，电话联系取得患者生存信息。终点的评定该试验有2个主要的复合终点。第一个是由四重复合因素组成（包括30天内死亡、30天内的肾脏替代治疗，围手术期5天内的心肌梗死、5天内使用心脏机械辅助装置）。第二个是由二重复合因素组成（包括30天内的死亡、5天内使用心脏机械辅助装置）。 肾脏替代治疗包括：血液透析、腹膜透析、静脉透析。 围手术期心肌梗死被界定为CKMB大于100ng/ml或者比当地实验室正常值上限高10倍（不管心电图的变化）；或者CKMB大于50ng/ml