康复医学与康复病历书写规范 2.ppt

举例： 一、主诉 注意患者的主诉以“功能的障碍”表达出来。 左侧肢体活动不灵半年余。 二、现病史 1.时间 何时开始出现的功能障碍，至今已有多长时间。 2.原因 功能障碍是缘于先天性或是外伤引起、疾病后遗症、心理精神刺激等还是原因不明？ 3.目前的功能状态 是处于稳定状态还是逐渐加重、减轻、时轻时重、时隐时现，其变化与何种因素有关，伴随何种症状？ 4.程度及影响 （1）影单一障碍还是复合障碍？两种障碍之间有无相互影响？ （2）对日常生活的影响，影响程度如何？ （3）对职业工作的影响？ （4）对社会生活或学习能力的影响？ （5）对社会生活的影响 5.矫治及适应情况 有无康复治疗的经历，效果如何？现在有无使用矫形器具或进行环境调整？ 要注意患者功能障碍或残疾的发生、发展程度及 其影响，对残疾的适应情况。包含以下五个方面：时 间、原因、目前的功能状况、程度及影响、矫治及适 应情况。 患者XXXX年X月X日下午4时，突感左侧肢体无 力、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐，无大小便 失禁。急送当地医院，当时血压为200/120mmmHg， 头部CT示：“基底节脑出血”，经对症治疗一个月， 主要是脱水以及对症、支持疗法，病情逐渐稳定，但 肢体功能无明显恢复。出院后在家主要是口服药物治 疗，未行针灸及按摩治疗。肢体功能有轻度的提高， 扶拐可在室内短距离步行。 目前患者ADL大部分可自理，但左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，为进一步康复而于今日来我院要求入院康复。 患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。 三、既往史 了解患者以往所患伤病是否遗留有功能障碍，分析过去伤病所致功能障碍与本次伤病所致功能障碍相互之间的影响，特别注意过去心肺疾患、骨关节神经肌肉疾患遗留的功能障碍是否影响此次康复治疗计划的执行。 四、家族史 注意家族中有无患遗传性或遗传倾向性疾病（高血压、血友病、精神疾患、某些内分泌疾病等）历史；注意配偶的健康情况（因对患者的康复有影响，可成为助力或阻力）。 五、个人生活、职业、心理、社会生活史 这一部分为康复病历特有的内容。 1.个人生活史 生活方式、居住条件 2.职业史 职业情况、职业性质、工作环境和条件等。 3.心理史 本次伤病前患者的性格、情绪和行为情况；过去重大事件对其心理、情绪和精神的影响；伤病后的变化。 4.社会生活史 家庭生活、婚姻状况、邻居和社区情况 既往史：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。 家族史：母亲死于“脑血管病”，父亲去世原因不详，妻子死于“肿瘤”，有1个女儿和1个儿子，其中女二有高血压病史，儿子身体健康。 个人社会生活史：出生于湖北，未曾长期在外生活，无疫区生活史，平日不嗜烟酒。妻子去世20年，目前居住在湖北女儿家中，家庭 成员关系和谐，经济状况一般。无特殊业余爱好，康复后准备去广州儿子那里安度晚年。 职业史：大专毕业后一直从事中医工作，无有害物质接触史，10年前已退休在家。 心理史：病前脾气急躁、倔强，病后稍有改善，但易激动。 体格检查和功能评估 辅助检查 问题小结和康复计划 某男性患者，71岁，已婚丧偶，因高血压突发又基底节出血而导致左侧肢体瘫痪，经临床保守治疗后病情稳定来我院要求继续康复治疗。目前存在的问题： 1.高血压 2.右基底节脑出血 3.MMSE检查28分 4.左上下肢Brunnstrom分级Ⅲ级 5.肌张力高，上肢肩、肘、腕关节屈肌张力Ashworth分级2级，手指屈肌张力2级，上肢伸肌张力0级；下肢髋、膝、踝伸肌张力1级+，屈肌张力0级。 6.ADL65分，穿衣、进食、转移、上厕所大部分不能生活自理，步行不能。 7.SDS检查45分，SAS检查65分，存在反应性焦虑症。 8.家住二楼，没有电梯；房间较小，房门轮椅通过困难。 9.已退休，经济基本自立，有医保。 入院康复诊断：脑出血（右基底节）恢复期 高血压病Ⅲ期 反