微创颅内血肿清除术演稿.ppt

微创颅内血肿清除术 都江堰市第二人民医院 神经外科 蔡昭皓 微创颅内穿刺技术 该技术自1997年在全国推广以来，约治愈患者几十万例，取得了显著疗效，颇受神经内外科医师青睐。该方法简便易行，疗效可靠，让医者方便，使病者受益，能收到良好的社会效益和经济效益。 微创颅内穿刺技术 一、适应证： 各类颅内血肿，幕上≥30ml,幕下≥10ml。 急性硬膜外血肿（AEDH) 急性硬膜下血肿（ASDH) 慢性硬膜下血肿（CSDH) 外伤性脑内血肿（IH） 血管畸形性脑内血肿 高血压性脑出血 微创颅内穿刺技术 二、禁忌证 （一）绝对禁忌证 1. 出血时间（发病时间）≤2小时。 2. 严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。 3. 全身严重疾病，难以治愈者。 4. 脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散大≥2小时。 5. 家属不同意手术拒绝签字者。 6. 局部头皮严重感染者。 微创颅内穿刺技术 （二）相对禁忌证 严重糖尿病患者 病变对侧基底节区曾发生过脑卒中者 脑血管淀粉样变者 散在多发血肿 微创颅内穿刺技术 三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，不足2小时者易发生再出血。 微创颅内穿刺技术 四、术前准备 一般准备：血生化，胸透心电图，血糖肾功，颅脑CT，备皮，签署手术同意书。 控制血压在150/90mmly左右。 确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。 烦躁患者需给予镇静治疗。 器械准备：电动钻，穿刺针具一套。 药品准备。 颅内血肿微创清除技术安全性分析： 应用本技术进行治疗，患者在全治疗过程中仅受一次性损伤，代替了开颅手术，避免了重复穿刺，减少再出血机会。穿刺针长度是根据血肿位置而选择的，因而不会损伤正常脑组织。清除血肿应用生化酶技术代替机械方法，能保留血肿部位残存的神经组织。在整个手术过程中仅需局麻，不需输血，大大减省了抗生素及降颅压药物的使用。由于穿刺针的特殊设计，密闭性好，不切割神经，也相应地减少了合并症，在穿刺时只要注意选择穿刺点，避开大血管及主要功能区，其操作是十分安全的。 穿刺点、靶点定位： 根据CT片定位；CT下定位；CT下用标志物定位 穿刺点的选择原则 避开重要的血管和功能区。 表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。 血肿靶点的选择原则 在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿的中心位置。 大量出血或不规则血肿或肾形血肿引选择双针穿刺，第一靶点选择在靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择在靠上、血肿量较多的层面，与第一针距离＞2cm。 脑叶、硬膜外或硬膜下血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。 伴有脑脊液循环障碍者应加作侧脑室穿刺。 小脑血肿穿刺应避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，蚓部血肿穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。 液化剂配方及应用 复合液化剂：生理盐水1~3ml+尿激酶1~5万u+肝素12500u+透明质酸酶1500u(配成3~5ml) -----用于脑内血肿的液化 单一血肿液化剂：尿激酶1~5万u +生理盐水3~5ml -----用于脑室血肿、与脑室相通的脑内血肿、急性硬膜外和硬膜下血肿 4.具体操作步骤 根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。 常规消毒。 穿刺点局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮内、皮下、肌肉和骨膜浸润麻醉。 操作方法： 在所需长度钻头上安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引起脑组织损伤。 穿刺时应尽量避开额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应避开翼点（颧弓上4cm太阳穴部位）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧）。 3）血肿的处理 血肿液态部分得处理： 穿刺针到达血肿边缘后，液态部分可自然从连接管流出，一般容易吸出液态部分；用5ml注射器抽吸时，若遇到阻力可原位旋转穿刺针，调整针尖侧孔的方向；同时可插入塑料针芯缓慢深入穿刺针，直到血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘的液态和半固态部分吸出。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，以免引起再出血或颅内积气。 血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2~3次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。用25~50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于入的原则。 液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“