心肌病和妊娠.ppt

心脏病与妊娠 心脏病合并妊娠：先心、风心等 妊娠期间新发心脏病：心肌炎、心律失常、围生期心肌病等 妊娠期间心血管系统的生理改变 妊娠期间心血管系统的生理改变 显著增加 自第6周开始为快速增加期 至孕中期增加速度变慢 增加程度个体有差异：20-100%；平均50%；经产妇及多胎妊娠者增加较多 妊娠期间心血管系统的生理改变 第5周开始心排量快速增加，至24周时增加约50% 妊娠晚期体位影响心排量，侧卧位增加、仰卧位减少 早期主要是每搏量增加，晚期主要是心率增加 妊娠期间平均心率增加10-20bpm，晚期达高峰 妊娠期间心血管系统的生理改变 早期开始下降，中期达最低，足月前恢复至孕前水平 舒张压下降比收缩压更明显，脉压增大 妊娠仰卧位低血压综合征，约11% 妊娠期间心血管系统的生理改变 产程中氧耗量增加3倍 子宫收缩使300-500ml额外的血液进入循环 第一产程开始，心排量约再增加12%，随着产程进展，心排量继续增加，最高可增加34%,比妊娠前增加80%,可达9L/min 经阴道分娩失血约500ml，正常剖宫产约失血1000ml 妊娠期间心血管系统的生理改变 分娩后即刻静脉回流量增加--- 自体输血 心率和心排量在产后1小时就可恢复到产程前水平 平均血压和每搏量在24小时后才开始恢复 产后10日心率可恢复到基础状态 每搏量的完全恢复可能要到产后6月左右 正常妊娠可能出现的症状 疲乏、运动耐量下降 过度换气、呼吸困难 心悸 头昏甚至晕厥 水冲脉、毛细血管搏动征 S1增强伴分裂 无害性收缩期杂音、乳房杂音 肺底部罗音 妊娠合并心脏病的症状 严重或进行性呼吸困难、进行性端坐呼吸 阵发性夜间呼吸困难 咯血 劳力性晕厥 劳累或情绪激动引起胸痛 紫绀 3/6级以上收缩期杂音或舒张期杂音 妊娠期心血管药物的应用 妊娠期各种心脏急症的处理 一、心律失常的处理 VPB和APB最常见,50~60% SVT与AF是胎儿的特征性心律失常 应考虑药物的致心律失常作用及对母体、胎儿的影响。如果可能在妊娠的最初几周避免用药，因为这段时间发生先天性畸形的危险性最大。 药物治疗仅限于症状严重或有血流动力学障碍的病人 妊娠期可以安全地进行直流电复律。主要用于有严重血流动力学障碍者 二、心力衰竭的处理 限盐、限活动 正性肌力药：地高辛安全；?受体激动剂可诱发宫缩，应慎用 利尿剂:不主张;如孕前已用,孕期续用一般无不良后果 ACEI:禁用 血管扩张剂:硝酸甘油,个别可胎心率↓;急性左心衰可选用肼苯达嗪或硝普钠 三、高血压的处理 慢性高血压：孕前已存在、孕20w前出现及产后持续存在超过6周 妊娠高血压：孕20w后出现、产后6w内消失 先兆子痫、子痫： 慢性高血压的处理 ɑ2受体激动剂：甲基多巴最常用，随机研究证实安全有效 ?受体阻滞剂：妊娠晚期应用安全有效，早、中期应用可致宫内发育迟缓、胎儿心动过缓 ɑ、?受体阻滞剂：有效，但缺乏长期随访资料 小动脉扩张剂：肼苯达嗪有效，钙阻滞剂似乎安全有效；长压定使用经验有限，不推荐 ACEI：禁用 利尿剂：多不赞成使用；孕前已用孕期续用者可继用 妊娠高血压急性治疗药物 先兆子痫及子痫的处理 轻者可随访，重者需用药 硫酸镁持续静脉应用预防抽搐、控制血压 肼苯达嗪：单剂5mg，每20min重复注射1次，直至累计剂量达20mg 四、围生期心肌病 发生于妊娠最后1月，产后5月 急性心衰时肼苯达嗪可较安全应用 利尿剂、洋地黄可用于急性左心衰 硝酸盐、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农经验有限 硝普钠对胎儿有潜在毒性 ACEI可致畸 五、使用人工心脏瓣膜 主要是瓣膜血栓形成和出血 6-12W应用华法林可引起自然流产、胎儿出血和畸胎，且与剂量相关 肝素可替代华法林，但需注意：是否有效；是否须静脉用药；可否皮下给药；INR应为2.0-3.0 低分子肝素皮下注射，似乎更好，但经验有限 五、使用人工心脏瓣膜 流产：妊早期用华法林：16-44%，用肝素流产率较低 死胎和新生儿死亡：华法林使胎儿VK↓↓ →脑室内出血→死胎或新生儿死亡。妊娠最后2周应避免使用华法林 胚胎病：华法林胚胎病和中枢神经系统异常。 五、几种常见心脏病妊娠的处理 慢性风湿性瓣膜病 个体化治疗 有症状者限制活动 预防性使用抗生素，防止链球菌感染和风湿活动 妊娠期间有过心力衰竭以及瓣膜损害严重、肺动脉高压者，自产程开始至产后24小时都应监测心律、血压等 慢性风湿性瓣膜病—二尖瓣狭窄 风险：呼吸困难、咯血、急性肺水肿致死；左室充盈不足，心排量下降致孕妇猝死；胎儿早产、发育迟缓发生率增加 内科治疗：减慢心率；减少血容量。地高辛；维拉帕米或?阻滞剂；电复律；抗凝；限钠、利尿 产程中处理：中重度者血流动力学监测，及时处理，维持血流动力学稳定。 慢性风湿性瓣膜病—二尖瓣狭窄 手术：妊前发现者，先手术