快速性心律失常急诊处理.ppt

快速性心律失常的急诊处理 山东省千佛山医院急救中心 蔡卫东 流行病学 快速性心律失常的分类 心动过速的诊断处理流程 紧急评估病情 紧急评估与急救 同步心脏转复与非同步电击 同步心脏转复与非同步电击 同步心脏转复与非同步电击 规则的窄QRS波心动过速 房性心动过速(AT)在阵发性室上性心动过速中约占5%～10%。是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动所引起。 AT多见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。 窦房结和房室结在房速的发生和维持中不起作用。 ①常为突发突止，呈阵发性发作，患者常有心悸、胸闷、乏力，偶可晕厥。 ②有时伴恶心、多尿和便意。心率一般多在140～220次/分之间。 ③根据发生机制不同，分为房内折返性心动过速(IART)和自律性房性心动过速(AAT)。 (4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。 (5)对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。 ①洋地黄类：心功能不全者用西地兰0.4～0.6mg稀释后缓慢静注，半小时后可重复使用，总量1.0～1.2mg。之后地高辛0.25mg口服维持。房速伴预激者禁用。 ②钙拮抗剂：通过减慢房室传导，使心室率减慢而终止发作。维拉帕米5～10mg/20mlGS稀释后缓慢静注，之后改口服40～80mg每日2次，也可选用地尔硫卓。心功能不全、低血压伴预激者禁用。 ③普罗帕酮：通过延长心房、房室结和心室动作电位时间和有效不应期而发挥发作用。 用法：普罗帕酮35～70mg/20ml GS稀释后缓慢静注；效果不明显者30分钟后再追加70mg,总量不宜超过210mg。见效或控制发作后用150～200mg每日3～4次口服。伴有心功能不全或低血压时慎用或禁用。 ④β受体阻滞剂：通过延缓房室结传导和有效不应期，阻断内源性交感神经作用，而减少心房的自律性而发挥其抗心律失常作用。 用法：美多心安5～10mg/20mlGS稀释后缓慢静注。见效或控制发作后用美多心安25～50mg，每日2次口服维持。伴有心功能不全，低血压时慎用或不用。 ⑤胺碘酮：通过延长心房肌的不应期，减慢房内传导，延长心房复极时间和抑制房室传导而发挥抗心律失常作用。 用法：胺碘酮3～5mg/kg+20ml生理盐水稀释后缓慢静注，同时口服胺碘酮0.2g每日3次连服一周，以后改为0.2g每日2次再服一周，第三周后改为0.2g每日1次口服维持。长期治疗时应注意肺、甲状腺等心外脏器的毒副作用。 临床常见2种类型:包括房室结折返(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)。 多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间长短不一。发作时可有心悸、眩晕、多尿、低血压。 偶有发生晕厥、心力衰竭与休克。症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。 ①心室率一般在150～250次/分，节律规则； ②QRS波群形态与时限正常，当发生差异传导或存在束支阻滞或预激综合征时，QRS波群可异常，时限0.12秒。 ③AVNRT时，P波为逆行型在Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置,常埋于QRS波群内或位于其终末部，P波与QRS波保持恒定关系R-P80ms。而在AVRT时，R-P80ms。 ①射频消融； ②刺激迷走神经； ③电复律； ④抗心律失常药物； ⑤食道超速起搏； 一、无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选下列药物之一： ①腺苷：首剂6mg，1～3秒钟内快速静注，再用20ml盐水冲洗，抬高肢体。如在2分钟内无效，再给腺苷12mg静脉推入，如在2分钟内无效，再用第二次12mg。病窦、冠心病、支气管哮喘者禁用。本药安全有效，包括对孕妇。 如腺苷不能转复，应用二线药物：钙通道阻滞剂。 ②维拉帕米：首剂5～10mg/20mlGS 10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可再给5mg注射一次。窄QRS波的折返性SVT或已知是室上性者是最佳使用指征。 ③地尔硫：15～20mg静脉注射，必要时重复；维持量5～15mg/h点滴，据心率调整滴速。 心衰、预激房颤、病窦者禁用。 ④普罗帕酮： 首剂70mg/20mlGS，10分钟内缓慢静注，无效者10分钟后可重复一次，总量不宜超过210mg。 注意：禁忌维拉帕米(或地尔硫)与普罗帕酮合用或半小时内先后交替应用，以免发生严重副作用。严重心衰和慢阻肺者禁用。 二、伴明显低血压和严重心功能不全者，应首选直流电复律或食管心房调搏。 ①西地兰首剂0.4mg/20mlGS缓慢静注，无效者半小时后重复一次，总量不超过1.2mg(预激房颤者禁用）。 ②腺苷(或ATP)用药方法同前。 ③甲氧明20mg/20ml GS缓慢静注，收缩压不宜超过180