二甲复审第六章有关条款的自我评价表 Microsoft Word 文档.doc

第六章办公室评审材料自我评价 评审《标准》项目编号 《标准》内容 支撑材料 自我评价 存在问题 6.1.1.1 院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。 C 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 1. 《医疗机构执业许可证》原件及复印件。 2.医院变更的诊疗科目，许可证上有，例如：NICU等 3.全院的诊疗科目名单及科室设置名单。 【B】符合“C”，并 1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。 2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件 1.在门诊、住院处、急诊、病房悬挂收费项目及标准。 2.在门诊、急诊悬挂诊疗科目、诊疗，时间。或者将以上内容在LED上公示。 3.消毒供应中心审批文件（省级） 4.在以上部门设监督投诉箱 【A】符合“B”，并 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 1.无未经批准的中心、研究所命名的科室。 2无对外出租、承包科室及“院中院”。 6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 【C】 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 1. 《医疗机构执业许可证》原件及复印件。 2. 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。（办公室）应审查一遍。 3. 正在申请变更登记事项相关说明。 4. 依法规范执业、对技术准入与诊疗权限授予实行监督管理的规定及其执行文件（技术准入与诊疗权限授予论证、申报、考核、批准和发布等相关资料）。 5.医院发生不良事件记录本 6.卫生行政部门督导检查反馈记录及整改措施和效果评价。 【B】符合“C”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 1.医疗纠纷、差错、事故登记记录。 2.正在调查但未结案的案件资料 【A】符合“B”，并 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 1.诊疗活动的检查记录，总结分析，持续改进的数据凭证 6.1.4.1 按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠 【C】 1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。 2.发布的医疗信息真实可靠。 3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。 1. 《医疗机构执业许可证》原件及复印件。 2.正在申请变更登记事项相关说明。 3.医疗信息、广告发布的管理规定 4.近3年发布的医疗广告 5.医疗信息发布的相关法律法规 【B】符合“C”，并 1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。（庞书记） 2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。 1.监督检查记录 2.更新服务信息及时 【A】符合“B”，并 职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。 已经或正在发布医疗广告、信息发布批复文件及证明资料 6.1.5.1 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。 【C】 1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、（诊疗规范。） 2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。 3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率80%以上。 1医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。 2. 培训教育计划，培训的资料，有考核资料。 【B】符合“C”，并 1.各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。 2.职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。 1.对全院职工培训各项管理制度。 2.对执行情况加强监管、督促改进的工作记录与证明。 【A】符合“B”，并 规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。 近3年医院规章制度和岗位职责修订、更新时间、依据理由、条目、和内容、提供加注标注的修订、更新前后的不同版本。 6.2.1.1