合作社申请成立.doc

农民专业合作社名称预先核准申请书 申请名称 备选名称（请选用不同的字号） 1. 2. 业务范围 住所 设 立 人 姓名或名称 成员类型 证照类别及号码 经办人签名： 年 月 日 注：经办人为农民专业合作社全体设立人指定代表或者委托代理人。 指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名 ： 指定代表或委托代理人的权限： 同意 □ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人联系电话 固定电话： 移动电话： （指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处） 委托人（全体设立人 □ 法定代表人 □ 清算组全体成员 □ ）签名或盖章： 年 月 日 注： 1. 指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设立登记、变更登记、注销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在 □中打√。 2. 在选择的委托人类型 □ 中打√，委托人是自然人的由其签名；委托人是法人的由其盖章。 3．指定代表或者委托代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。 4. 委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。 农民专业合作社设立登记申请书 名 称 住 所 邮政编码 联系电话 成员出资总额 （万元） 业务范围 法定代表人姓名 成员总数： 6（名） 其中：农民成员： 6（名） 所占比例：100 ％ 非农民自然人成员：_0（名） 所占比例：__0_％ 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： ％ 本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 农民专业合作社法定代表人登记表 姓 名 联系电话 现住所 邮政编码 居民身份证号码 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 农民专业合作社成员出资清单 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 1 货币 2 货币 3 货币 4 货币 5 货币 6 货币 成员出资总额： （万元） 法定代表人签名： 年 月 日 农民专业合作社成员名册 项目 序号 成员姓名 或名称 证件名称及号码 住所 成员类型 1 2 3 4 5 6 成员总数： 6 （名） 其中：农民成员： 6 （名） 所占比例： 100 ％ 非农民自然人成员：_ __（名） 所占比例：_ ___％ 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： ％ 本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 其账户内记载的出资额和公积金份额对农民专业合作社承担责任。经营活动，遵守法律、行政法规，遵守社会公德、商业道德，诚实守信