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自发性气胸(经胸腔镜肺大泡切除胸膜.doc
自发性气胸(经胸腔镜肺大泡切除胸膜
固定术切除胸膜固定术第一诊断为自发性气胸(ICD-10:J93.001)
行切除胸膜固定术(ICD-9-CM-3:32.20001/32.28004+34.99003)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.诱发因素:剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等,也可无明显诱发因素。
2.临床症状:突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难,偶尔有干咳。严重程度从轻微不适至严重呼吸困难,甚至休克。
3.临床体征:少量气胸时,体征不明显;气胸在30%以上者,可出现患侧胸部饱满,呼吸运动减弱,叩诊呈鼓音,语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。
4.辅助检查:胸片或胸部CT。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)
1.保守治疗:
2.手术治疗:
(1)复发性气胸;
(2)胸片或CT检查证实有肺大疱者;
(3)气胸合并胸腔出血者;
(4)有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者;
(5)患者从事特殊职业,如飞行员、潜水员、高空作业等。
(四)标准住院日为10-13天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:J93.001自发性气胸疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入此路径。
(六)术前准备(术前评估)1-2天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、血型;
(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图。
2.根据患者病情选择:
(1)超声心动图(60岁以上或伴有心血管疾病者);
(2)肺功能、血气分析;
(3)胸部CT。
(七)手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式:双腔气管插管全麻。
2.手术耗材:直线型切割缝合器、生物胶、奈维。
3.术中用药:麻醉常规用药。
4.输血:视术中情况而定。
5.病理:石蜡切片。
(八)术后住院恢复5-10天。
必须复查的检查项目:血常规,正、侧位胸片。
(九)出院标准。
1.体温正常,无呼吸困难。
2.拔除引流管,切口无感染。
3.复查化验结果无明显异常,胸片示肺复张良好等。
(十)变异及原因分析。
1.患者伴有可能影响手术的合并疾病,需要进行相关的诊断和治疗。
2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治,延长住院时间。
二、自发性气胸(经胸腔镜肺大泡切除胸膜固定术切除胸膜固定术(ICD-9-CM-3:32.20001/32.28004+34.99003)
上级医师查房
完成术前准备与术前评估
根据体检、胸部平片或CT行术前讨论,确定手术方案
住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
向患者及家属交待围手术期注意事项 手术
术者完成手术记录
完成术后病程记录
主管医师观察术后病情
向患者及家属交代病情及术后注意事项
重
点
医
嘱 长期医嘱:
临时医嘱:
长期医嘱:临时医嘱: 长期医嘱:
化痰、平喘、雾化吸入
临时医嘱:
主要
护理
工作 入院宣教(环境、设施、人员等)
入院护理评估 术前准备(备皮等)
术前宣教(提醒患者夜间禁食、禁水) 观察患者病情变化
术后心理与生活护理 病情
变异
记录 □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. □无 □有,原因:
1.
2. 护士
签名 白班 夜班 白班 夜班 白班 夜班 医生
签名 时间 住院第4日
(术后第1日) 住院第5日
(术后第2日) 住院第6日至出院日
(术后第3-10日) 主
要
诊
疗
工
作 上级医师查房
住院医师完成常规病历书写
观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅
注意观察生命体征(体温、心率、呼吸、血压等)
鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 上级医师查房
住院医师完成常规病历书写
观察胸腔引流情况,保持胸腔引流管通畅
鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼
视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 上级医师查房
视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管
切口换药
拔除胸腔引流管后24-48小时复查胸片
根据患者情况决定出院时间
完成出院记录、病案首页、出院证明书等
拆线:术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除 重
点
医
嘱 长期医嘱:
临时医嘱: 长期医嘱:临时医嘱:
长期医嘱:出院医嘱: 主要
护理
工作 观察患者情况
术后心理与生活护理
术后指导患者功能锻炼 观察患者情况
术后心理与生活护理
术后指导(术后患者功能锻炼等) 指导患者术后康复
出院宣教
协助办理出院手续 病情
变异
记录 □无 □有,原因:
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