上消化道出血(进修班).ppt

上消化道出血的 诊断和处理 消化内科 汪春莲 一、定义 指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。 大量出血一般指短期内失血量超出1000ml 或循环血容量的20%。 二、病因分类方法 1、依据出血发生部位的分类 2、依据是否静脉曲张分类 3、依据出血的机制分类 （一）依据出血发生部位的分类 1.上胃肠道疾病：食管、胃、十二指肠、空肠病变 2.上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿 3.全身性疾病 :血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、stress ulcer等 （二）依据是否静脉曲张分类 1、静脉曲张性上消化道出血：各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲张，其中95%为各种原因的肝硬化所致，其他可见于肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位 的动-门静脉瘘、Budd-Chiar综合征、缩窄性心包炎等。 （二）依据是否静脉曲张分类 2、非静脉曲张性上消化道出血：是消化道出血的另一类型，原因众多，常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常见的为消化性溃疡出血。 （三）依据出血的机制分类 1、炎症与溃疡性疾患：炎症、溃疡等 2、血管性疾患：食道胃底静脉曲张破裂出血；肠黏膜血管栓塞；Dieulafoy病； 3、肿瘤性疾患：息肉；平滑肌瘤；癌肿等； 4、全身性疾患：血液病；尿毒症等； 5、机械性疾患：Mallory-Weiss综合征；胆道结石出血等 6、内镜治疗并发症：胃息肉电切术后；套扎术后溃疡形成并发出血等。 常见病因的发生率（一） 1. 消化性溃疡:40%-50%，3/4球部溃疡 2.食道胃底静脉曲张破裂出血：20%-25% 3.急性胃粘膜损害： 10%-30%，包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。 4.胃癌:2%-7% 常见病因的发生率（二） 5.其他：占10%-30%，食道贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss ‘syndrome）:0.3%-10%;术后吻合口溃疡:1%-2%;食管Ca:0.3%-1%; 胃血管异常：杜氏病（ Dieulafoy病），食道损伤、食道异物、溃疡、肿瘤等、血管畸形等 肠血管畸形?： 过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore?将血管畸形分为血管扩张（telan?giectasis）、血管发育不良?（angiodysplasia）及遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Render?syndrome）等三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者 常见病因的发生率（三） 其中肝硬化患者每年约有8%发生食管静脉曲张，1年后有10%-20%从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张，2年中出血的危险性为20%-30%，首次出血1周内的死亡率为25%-50%。 诊断：判断上、下消化道出血（一） 1、鼻胃管抽吸检查的应用 2、对呕血和黑便的分析 3、对便血来源进行分析： 1）少量鲜红色血便或鲜红色血附着于粪便表面者，多为直肠或左半结肠疾病出血，如痔、肛裂、直肠息肉或癌等。 2）排便后有鲜红色血液滴下，甚至呈喷射状出血者：多见于痔、肛裂，也可见于直肠息肉及癌。 3）血与粪便相混杂，且伴有黏液者，多为慢性结肠炎、息肉或癌。 诊断：判断上、下消化道出血（二） 4）黏液血便或脓性黏液血便者，应考虑溃疡性结肠炎、痢疾、肠道血吸虫病等。 5）便血伴有腹痛者，应考虑溃疡性结肠炎、憩室炎、出血坏死性肠炎等。 6）便血伴有腹部包快者，应考虑肠道肿瘤、肠梗阻、肠套叠、肠结核等。 7）便血伴有皮肤、黏膜或其他器官出血者，需考虑血液系统疾病、急性传染病、重症肝病、慢性肾功能衰竭等。 失血量的判断：临床指标 1.大便隐血阳性：5-10ml /天， 2.黑便 ：50-100ml/天, 3.胃内积血量在250-300ml可呕血, 4.一次出血量400ml,一般不引起全身症状, 5.短时间内出血量1000ml或为全血量20%时,可出现循环衰竭表现,或较基础压下降25%,心率120min. 失血量的判断：休克指数 休克指数=脉搏/收缩压(mmHg) 正常为0.54; 休克指数=1：失血量约1000ml; 休克指数=1.5：失血量约1500ml; 休克指数=2.0：失血量约2000ml。 循环衰竭程度与出血量 出血是否停止的判断 下列情况应考虑有继续出血：