上消化道出血的诊治(讲课比赛)汪.ppt

* 输血量视病人周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。肝硬化病人宜用新鲜血。 升压药不应常规应用 下列情况为紧急输血指征：①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）；③血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。 （三）其它检查 选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血 选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗 治 疗 上消化道出血抢救程序 外科手术 介入治疗 处理门脉高压出血 抗酸、止血 扩容、输血 一般紧急处理 一般急救措施 应卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧 严密监测患者生命体征。心电监护、脉氧监测。有条件行中心静脉压测定 观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等 积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血 紧急输血指征： 病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%） 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25% 食管静脉曲张破裂出血的治疗措施 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 外科治疗 食管曲张静脉套扎 套扎术后 套扎术后 硬化治疗 非食管静脉曲张破裂出血的治疗 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 介入治疗：血管栓塞治疗 手术治疗 复习思考题 1.上消化道大出血的常见病因有哪些？ 2.如何判断上消化道出血是否停止？ 3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？ 病案分析 李某，男性，30岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间1点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧灼感，昨日饮白酒约6两，今晨起感头晕、乏力，解柏油样大便约300ml，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院 查体：T37.5℃ P128次/分 R24次/分 Bp80/50mmHg 神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，心界不大，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音18次/分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。 辅助检查：血常规：Hb70g/L，WBC9.0×109/L，N 70% L 30%。肝功能正常。大便潜血3+。腹部B超显示肝胆未见异常。 （3）如何治疗？ （2）如何进一步检查明确诊断？ （1）本病最可能的诊断是什么？ * * 呕血多棕褐色呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。 * 一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重者呈休克状态：表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、心率加快，尿量减少。 * * 引起发热原因尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关。 * 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠性氮质血症。 血容量减少及低血压，导致肾血流量减少，肾小球过滤率下降，亦可引起一过性氮质血症。 * 上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别 高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑便，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查 。 * 慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别