个案查房季度(病区).ppt

个案查房 2012年第三季度 护理部 查房介绍 查房时间：2012年9月19 查房地点：三病区 组织部门：护理部 查房性质：个案、回顾性 参加人员：全院各科护士长，三病区全体 护士 主查房者：三病区护士长张斯 本次查房的病例选择 03床，郭翠兰，女，66岁脑干及双侧小脑多发性亚急性脑梗塞、二型糖尿病 本次查房目的 高血压、脑梗死，糖尿病已成为好发病，多发病，除产科、儿科外，其他科室的治疗护理的病人中均有可能合并以上两种疾病，对此类疾病的查房利于补充脑梗死、糖尿病疾病的相关知识 共同学习和分享三病区对该患者的护理经验 提醒大家很多病人并非单纯一种疾病，在提出护理问题采取护理措施时要思维更宽泛一些，考虑更全一些 本次查房目的 使参加查房的护士长在掌握此类疾病的护理问题、护理措施的同时指导、考核科内护理人员、特别是低年资护士工作思维的训练 该患者属慢性病，治疗效果不明显，达不到患者家属期望的效果，面对这个问题大家在做健康教育时，该如何应对？ 本次查房目的 下面请三病区的护士长对该患者的病情、护理问题、护理措施向大家作汇报： 病例汇报 03床，郭翠兰，女，66岁住院号201213018，因“言语不清双下肢麻木力弱两天”于2012年08月30日15：45入院，平车推入病房，入院时神清，精神差，测T 37.3℃, P 101次／分, R 20次／分, BP 161/81mmHg 。 既往有糖尿病病史10余年，双眼视网膜脱落5年余。平素使用胰岛素，二甲双胍治疗，未正规饮食控制及监测血糖, 查体未见明显异常。神经系统检查反应迟钝，双侧瞳孔对光反射消失，双上肢肌力正常，双下肢肌力IV级。 辅助检查:头 颅 C T ：右侧额叶双基底节区脑梗死 血 常 规 ：正常 X 线 ：右膝关节骨质增生 病例汇报 病程中患者精神欠佳，双下肢无力加重，纳差，进流质出现呛咳。09月03日复查头颅CT示：脑干梗死，医嘱继续给予抗凝药物治疗，心电监护，记录24h尿量，交代病情09月04日头颅磁共振示脑干及双侧小脑多发性亚急性脑梗塞，副鼻窦炎症，9：30患者呈嗜睡状态测血糖2.1mmol/L，高糖40ml静推后复测血糖3.7mmol/L，同时使用静脉营养，15:00插胃管，鼻饲流质饮食补充营养，再次交待病情 病例汇报 9月5日停心电监护 9月8日停病重 09月11日05：40诉腹胀，小便不能自解，予保留导 尿 09月12日01：40呕吐一次，为咖啡色为内容物，约30ML.快速血糖示12.4mol/L，医嘱暂禁食，病重，予心电监测，予胃复安10mg静推，生理盐水20ML+奥美拉唑40mg静推，生理盐水100ML+奥美拉唑40mg静滴，后观症状好转，再次交待病情。于9月13日复查头颅CT脑干梗塞面积较前明显。 住院期间患者血糖波动在6.4-21.8mmol／L 病例汇报 根据以上病情及患者住院期间的整个病程提出出如下护理问题，并采取相应的护理措施，供大家共同讨论，并予补充： P1 有误吸的危险 与吞咽神经受损、鼻饲有关 护理目标：住院期间不发生误吸的发生 采取有效的的防止误吸 1.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。 2.试喂食时，指导病人缓慢进食；不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕检查口腔有无残留食物，使口内残留食物吞食干净。 3.将食物和药物压碎，以利吞咽。 P1 有误吸的危险 与吞咽神经受损、鼻饲有关 4.鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 5.指导家属给予酸梅粉放在患者舌根后部促进吞咽神经功能的恢复。 6.床边备吸引装置，必要时立即给予清理呼吸道。 护理评价：住院期间无误吸发生。 P2头痛与脑梗塞致颅内压升高有关 护理目标：病人头痛在1-2天内得到有效控制 护理措施： 1.卧床休息，保持病室安静，避免诱发颅内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便等 2.予持续吸氧1周，以增加脑组织的含氧量 3.抑制脑水肿：遵医嘱应用20%甘露醇125ML静脉滴注每8小时一次，持续4天，每12小时一次，持续两天 4.控制血压：维持在比患者病前血压或患者年龄应有的血压稍高水平 5.增加脑血流量，改善脑血液循环：遵医嘱予血塞通、丹红等静脉滴注 P2头痛与脑梗塞致颅内压升高有关 6.抗凝剂的应用，抗血小板聚集的药物如拜阿司匹林0.1g口服，低分子肝素钠2500u皮下注射Q12h 7.脑细胞保护剂：如脑复康、纳洛酮等 8.解释疼痛的原因及治疗措施，以解除病人的恐惧焦虑心理 护理评价：患者