中医内科学三噎膈.ppt

噎 嗝 本节内容为1个课时。 教学目的：了解噎膈的定义、范围、调摄护理及研究进展；熟悉噎膈的病因病机、辨证及诊断要点；掌握噎膈的证候特征、治疗原则及证治分类。 教学内容：噎膈的概述（包括定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。 教学重点：重点掌握噎膈的证候特征、病因病机、辨证论治。 一 概述 噎膈: 是由于食管狭窄，食管干涩而造成的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主要表现的一类病证。 病名释义： 噎，吞咽之时，梗噎不顺。膈，胸膈阻塞，饮食不下。 噎与膈的关系： 噎可以单独出现，也可是膈的前驱症状 ① 《黄帝内经》认为本病证与津液及情志有关，并指出病位在胃。② 《太平圣惠方》对噎膈的病因作了确切的描述。③ 《证治要诀》认为噎膈初期的病理机制为“痰与气搏”。　　　　 ④ 明代张景岳的《景岳全书》对噎膈的病因病机进行了全面论述并指出其证候特征。⑤ 清代程国彭《医学心悟》指出噎膈的病机是“胃脘干槁”。⑥ 清代叶天士指出噎膈的形成是“食管窄隘使然”。 ﹙三﹚范围 现代医学中的食管癌、贲门癌，以及食管贲门失弛缓症、食管憩室、食管炎、弥漫性食管痉挛等疾病，出现吞咽困难等表现时，可参考本节辨证论治。 　　　贲门失弛缓症 　　　　食管溃疡 　　　晚期食道癌症 二 病因病机 ﹙一﹚病因 1.饮食不节 2.七情内伤 3.年老久病 ﹙二﹚病机 基本病机 肝脾肾功能失调，形成气滞、痰阻、血瘀阻滞食道，而致食管狭窄，胃失通降，津枯血燥，食道干涩。 ﹙三﹚病位 食道、胃 又与肝、脾、肾三脏有关。 ﹙四﹚病理性质 病理性质为本虚标实，标实即气滞、痰阻、血瘀，本虚即津枯血燥，阳气衰微。标本之间相互影响，促进病情的深入发展，但因阶段不同，标本虚实的轻重各有所异。 ﹙五﹚病机转化 本病若失治误治，则气、血、痰积聚日深，或气郁化火，痰瘀生热，损伤正气，使正气亏虚更加明显，甚至可形成虚劳，病变后期，如因阳竭于上而水谷不入，阴竭于下而二便不通，可形成阴阳离决之候，病情危笃。 四 诊 断 1.临床表现 初起咽部或食道内有异物感，进食时有停滞感，继则咽下梗噎，甚至食不得入或食入即吐，夹有痰涎。常伴有胃脘不适，胸膈疼痛，形体逐渐消瘦，甚则肌肤甲错，精神疲惫等。 2起病缓慢，常表现为由噎至膈的病变过程，常由饮食、情志等因素诱发，多发于中老年男性，特别是在高发地区。 诊 断 3.辅助检查 　食管、胃的钡餐X线检查，内窥镜及病理组织学检查，食管脱落细胞检查以及CT检查有助于早期明确诊断。 五、鉴别诊断 鉴别诊断 与关格鉴别：是由于脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴而致小便不通与呕吐并见的病证。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。因呕吐而不能进食,并无吞咽困难。而噎膈以吞咽食物时梗噎不顺，甚则食物不能下咽到胃，食入即吐为主症，若水饮能进，则一般无小便不通。以此不难鉴别。 六、辨证论治 （一）辨证要点 （一）辨证要点 ２、辨标本　　　噎膈以正虚为本，而夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。　　　　　 （二）治疗原则 ① 初期重在治标，以理气、消瘀、化痰、降火为主。 ② 后期重在治本，宜滋阴润燥或补气温阳。 ③ 治疗当顾护津液，其辛散香燥之药不可多 ④ 时时以胃气为念，滋腻之品不可过用，以免有碍于脾胃。 （三）分型论治 1．痰气交阻证 　症状： 　　　吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛，情志舒畅时稍可减轻，情志抑郁时则加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩，舌质红，苔薄腻，脉弦滑。 治法： 开郁化痰，润燥降气。 代表方：启膈散。 常用药：郁金、砂仁壳、丹参、沙参、贝母、茯苓、杵头糠、荷叶蒂。 2．瘀血内结证 症状：饮食难下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固着不移，肌肤枯燥，形体消瘦，舌质紫暗，脉细涩。 治法： 滋阴养血，破血行瘀。 　代表方：通幽汤。 　常用药：生地、熟地、当归、桃仁、红花、丹参、三七、五灵脂、乳香、没药、蜣螂虫、海藻、昆布、贝母。 3．津亏热结证 症状：食物格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊矢，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤，舌质光红，干裂少津，脉细数。 治法： 滋阴养血，润燥生津。 代表方：沙参麦冬汤。 常用药：沙参、麦冬、天花粉、玉竹、乌梅、芦根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝莲。 4．气虚阳微证 症状：水饮不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足肿，面色苍白，形寒气短，精神疲惫，腹胀，形