中医内科学.积聚..ppt

教学目的与要求 1、熟悉积聚的证候特征。 2、了解积聚的发生与正气不足及气、血、津液运行失常的关系。 3、熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。 4、掌握积聚的治疗原则及各证型的辨证论治。 5、了解积聚的转归及预后。 【概说】 （二）症状特点 1、共同特征：腹内结块，或胀或痛 2、积证特征：结块固定，痛有定处；病程较长，病情较重；伴食少，倦怠乏力，形体日渐消瘦。 3、聚证特征:腹中气聚，聚散无常，攻窜作痛，痛无定处；病程较短，病情相对较轻。 【概说】 （三）源流 1、《内经》 （1）“积聚”病名，首次见于《灵枢·五变》 “人之善病肠中积聚者，……皮肤薄而不泽……。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。” 【概说】 （2）病因为寒邪外中与内伤忧怒，病机关键在于气机逆乱，凝血蕴裹，津液涩渗，著而不去。并强调体质因素在发病中的作用。 《灵枢·百病始生》：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。……若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。 《灵枢·五变》：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽”人群易罹患此疾。 【概说】 （3）提出攻法及攻不伤正的治疗原则 《素问至真要大论》：“坚者削之，结者散之，留者攻之” 《素问·六元正纪大论》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。 【概说】 2、《难经》与《金匮要略》提出积与聚的区别 《难经·五十五难》“积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也……，聚者，阳气也”。并提出五脏皆可成积。 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治”。 【概说】 3、《诸病源候论》专论积聚病，并提出虚劳积聚 “诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不走，乃成积聚”。 “虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”。 4、《丹溪心法》责之于痰浊、食积、血瘀三种 如“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。” 【概说】 5、治疗上 《景岳全书·积聚论治》提出“曰攻、曰消、曰散、曰补”四法，各类方剂56首。 《证治准绳》提出“治疗是病必分初、中、末三法” 李中梓《医宗必读》将攻补两大法则有机应用于该病初、中、末期。 清代如《类证治裁》、《医碥》、《医宗金鉴》均对积聚治疗有不断创新。 【概说】 （四）范围 西医中的肝脾肿大、腹腔肿瘤、胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻、肠扭转、肠套叠等疾病出现类似积聚证候为主时可按本篇论治。 【病因病机】 概括： 病因：内因：正气亏虚 、脏腑失和 积聚的形成与演变均与之有关。 部位：腹部 脏腑：肝脾胃肠 病理：气滞、血瘀、痰结 聚证：气滞 积证：三者均有 【诊断】 （一）诊断要点 1、积证 （1）腹部扪及包块（大小、软硬不一） （2）局部可有疼痛（胀痛或刺痛） （3）兼腹胀、倦怠乏力、纳差、消瘦 （4）B超、CT、内窥镜有助诊断。 原 发 性 肝 癌 --巨块型 原 发 性 肝 癌 肝硬化--合并肝癌 【诊断】 2、聚证 （1）腹中气聚，攻窜作痛，时作时止 （2）发作时局部气聚胀满，一般扪不到包块或扪及包块，但可消散 （3）缓解时气聚胀满消失，可如常人 （4）X线、钡剂造影有助诊断。 【诊断】 （二）鉴别诊断 本病应与痞满、鼓胀等相鉴别。 1、痞满：自觉脘腹痞塞胀满，无包块固定，无气聚胀满 【诊断】 2、与鼓胀鉴别 【辨证论治】 （一）辨证要点 1、辨积与聚 聚证：触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病程较短 积证：触之有形，固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病，病程较长 脏腑不可拘泥，胃肠肿瘤的积证发病率较高 【辨证论治】 2、辨积块的部位 右胁腹：伴刺痛，腹胀，纳呆→肝 上腹部：伴呕吐，呕血，消瘦→胃 右腹：伴腹泻或便秘，消瘦→升结肠 左腹：伴便意频繁，便下脓血→降结肠、乙状结肠、直肠 小腹：提示病位于肠或妇科病变 【辨证论治】 3、辨积块的初、中、末三期 初期：积块形小，质软，胀痛不适，正气未伤 中期：积块增大，质硬，疼痛持续，正气已伤 末期：积块明显，质坚硬，疼痛剧烈，正气大伤 【辨证论治】 （二）治疗要点 1、聚证重在调气：疏肝理气，行气消聚或兼导滞化痰 2、积证重在活血：初期-攻邪为主：行气活血，软坚消积；中期-攻补兼施：祛瘀软坚，兼健脾；末期-扶正培本，大补气血，兼行气活血，忌攻伐太过 【辨证论治】 （三）分证论治 聚证 1、肝气郁滞 （1）辨证依据： ①主证：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏。 ②兼次证：脘胁之间时有不适； ③舌象：舌质淡红，苔薄 ④脉象：脉弦。 【辨证论治】肝气郁滞 （2）治法：疏肝解郁，行气消聚。