中山附心胸麻醉组长黄文起心脏病非心脏手术的评估治疗策略副本.ppt

围术期心脏疾病相关治疗?指南? 中山大学附属第一医院 黄文起 手术前左室功能非创伤性评估的建议 手术前静息12导联ECG的建议 非心脏手术前无创负荷测试的建议 手术前冠状动脉旁路移植术或 经皮冠状动脉介入手术进行冠状动脉重建 5. β受体阻滞剂治疗的建议 6. 他汀类药物治疗 7. α-2受体激动剂的使用 8. 手术前重症监护 9. 吸入性麻醉药物的使用 10. 手术中预防性使用硝酸甘油 11. 经食管超声的使用 12. 维持体温 13 围手术期血糖浓度控制 14. 围手术期肺动脉导管的使用 15. 手术中和手术后使用ST段监测 16. 围手术期MI监测 应该、被推荐、有指证有用/有效/有益 合理、可能是有用/有效/有益的可能被推荐或有指证 可以考虑可能是合理的不知道/不确定/或尚未确定其有用性/有效性 不推荐没有指证不应该没有用/无效/无益可能有害 对于已有CAD，或提示有CAD新发症状和体征的病人，应该进行基础的心脏评估。对于50岁或50岁以上的无症状病人，全面的病史和体格检查是合理的。 如果需要会诊，重要的是确定关键的问题并保证在给出答案时考虑到了所有的相关科室。会诊医生应该复查病人所有的现有资料、了解病史、进行体格检查，包括全面的心血管检查以及与病人疾病和所要进行的手术相关的检查 会诊医生还必须牢记，对于有显著心脏疾病或这种疾病危险因素的病人，围手术期评估可能是改善其长期治疗的理想机会。 应该告知病人和有关医生评估的结果，及其对预后的影响。 交流的对象应该包括手术医生、麻醉医生和其他科室医生，以及与病人之间坦白的直接讨论。 会诊医生不应该使用诸如“取消手术”这样的语句 询问病史的过程中应该努力找出病人是否伴有严重的心脏疾病，如不稳定的冠状动脉综合征、既往的心绞痛病史、近期或过去的MI、失代偿性心力衰竭、明显的心律失常，及严重的瓣膜疾病 .还应该确定病人过去是否放置过起搏器或植入式心律转复除颤器（ICD）， 还应该搜寻病史以明确病人的体能状况（表3）。已证实通过日常活动能力评估个体的体能状况，与登山试验中的最大氧摄取量有着良好的相关性[10]。因年龄或CAD被分入高危组 一个详细的心血管评估应该包括生命体征（包括双上肢血压的测定）、颈动脉搏动波形和杂音、颈静脉压和搏动、肺部听诊、心前区触诊和听诊、腹部触诊，以及四肢水肿和血管通畅性的检查。 贫血增加了心血管系统的负担，可能会加重心肌缺血和心力衰竭[16]。HCT低于28%使前列腺和血管手术病人围手术期缺血及手术后并发症的发生概率增加[16-18]。 Lee等[8]为预测接受择期大型非心脏手术的稳定病人的心脏，找出了6个独立的危险因素，它们是：缺血性心脏病（定义为MI史、登山试验阳性史、使用硝酸甘油、目前有被认为是继发于冠状动脉缺血的胸痛主诉，或者ECG上有异常Q波）；充血性心力衰竭（定义为心衰病史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、周围性水肿、双侧湿啰音、S3 ，或胸片显示有肺血管的再分布） 脑血管病（短暂缺血发作或卒中史）；高危手术（腹主动脉瘤或其他血管、胸部、腹部，或矫形手术）；手术前使用胰岛素治疗糖尿病；以及手术前肌酐水平高于2mg/dl。危险因素的数目越多，危险性就越高，而实际上这种危险比很多原先使用参数所显示的危险性低[8]。 缺血性心脏病病史 代偿或既往心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全[8] --- 第一次定义心力衰竭 是Ludwig W. Eichna 在美国心脏学会(AHA) Philadelphia in 1959 --- 4,600,000例心衰病人/美国 每年增加550,000新心衰病例 ---75%高血压、65岁以上的美国人, 心衰发生率10/1000 --- 5年内的死亡率是50% (6~9倍) 各种活动预计所需的能量 1 MET ~4 METs 你能照顾自己吗？爬一段楼梯或登山吗？吃饭、穿衣，或上厕所? 以2～3mph（3.2～4.8kph）在平地上行走1个或两个街区？在屋子附近做重体力活动，如擦地板或抬起，或移动重的家具？ 4 METs以4mph（6.4kph）在平地上行走?在屋内行走？跑一小段距离? 在屋子附近做轻体力活动，如打扫房间或洗盘子？参与重强度的娱乐活动，如高尔夫、保龄、跳舞、网球双打，或打棒球或打橄榄球？ 10METs参与强度很大的运动如游泳、网球单打、足球、篮球，或滑冰？ 能状态分为极好（10 METS） 好（7~10 METS） 中等（4~7 METS） 差（4 METS），或未知 活动性心脏疾病：有这些疾病的病人应该在非心脏手术之前进行评估和