临床常见出凝血问题的处理.ppt

* 实验室检测可信度 凝血酶原片段F1＋2 D-二聚体 AT－III 可溶性纤维蛋白多聚体 纤维蛋白肽A 血小板因子4 FDP 血小板计数 鱼精蛋白试验 凝血酶时间 纤维蛋白原 凝血酶原时间 PT APTT * 鉴别诊断 血小板计数 减少 正常 正常或减少 PT 延长 轻度延长 延长 红细胞形态 破碎红细胞 正常 正常 AT-Ⅲ活性 减低 正常 减低 鉴别点 DIC 原发性纤维蛋白 肝病 溶解亢进症 3P试验 阳性 阴性 阴性 FPA 升高 正常 正常 D-二聚体 升高 正常 正常 * 治疗 基本原则： 生命支持措施(维持血容量、血压、呼吸等 生命基本参数正常)， 个体化治疗 病因治疗 抗炎 抗栓(阻断微血栓形成) 替代治疗：血小板、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原 * AT-Ⅲ与凝血因子的补充 DIC 治疗 去除病因 肝素的应用--抗凝疗法 纤溶抑制剂的应用 抗血小板功能药物 * 出血部位及程度 血栓部位及程度 病情缓急 血流动力学状态 年龄 其他临床情况 切除子宫 抗生素 控制休克 补充血容量 维持血压 辅助通气 激素？ 抗肿瘤治疗 其他相应治疗 血小板 洗涤红细胞 抗凝血酶制剂 新鲜冰冻血浆 凝血酶原制剂 冷沉淀 皮下肝素 低分子量肝素 抗凝血酶制剂 抗血小板制剂 静脉肝素？ 水蛭素？ α-氨基己酸 氨甲环酸 病 因 输 血 终 止 凝 血 个 体 化 抑 制 纤 溶 * 一、去除病因? 病理产科 二、抗凝治疗 * 肝素治疗 主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活的因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。 适应证（明确的DIC临床和实验室依据） ①严重出血，DIC诱因又不能迅速降去； ②DIC的高凝期，或不能确定分期，可先给肝素，后用抗纤溶药及补充凝血因子，或同时应用上述几种制剂； ③慢性及亚急性DIC。 禁忌证 ? ①颅内或脊髓内出血； ②伴有血管损伤及新鲜创面，如消化性溃疡； ③蛇毒、肝病并DIC； ④DIC后期，以纤溶为主者。 * 原则上肝素适用于早期、以高凝为主者；应同时积极替代性输注。 首次剂量? 1mg/kg静脉推注，以后0.5mg/kg，每6小时静滴1次。1小时内滴完，疗程宜短，一般1－2天；如出血改善，血压稳定，实验室监测指标好转，肝素再减半，连用2—3天 ；再减量停药。 预防DIC，剂量宜小，0.25～0.5mg/kg，每12小时皮下注射一次。 治疗期间一般以APTT、CT进行监测， APTT延长60％－100％、凝血时间以20分为宜，如CT ＞30分，提示肝素过量，应停用。 如出血加重，可用鱼精蛋白静注中和肝素，一般按1:1用药，每次不超过50mg；鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg。 LMWH可替代普通肝素、有同等疗效。 且具有生物利用度高、抗因子Ⅹa作用强，抗凝血酶作用弱，较少引起血小板减少，抗凝作用缓和而岀血并发症少等优点，适宜DIC早期应用和预防。 常用剂量75—150U/Kkg。d? 1mg/kg，皮下注射，连用5天。 * 其他抗凝剂 血小板聚集抑制剂 ? 适用于病情较轻或诊断尚不十分肯定者，亦可和肝素联合应用。早期改善微循环扩充血容量，保护血管壁，疏通微循环，解除痉挛；防止红细胞和血小板聚集 双密达莫（潘生丁） 阿司匹林? 复方丹参 右旋糖酐 654—2 AT-III. 低分子右旋糖酐 噻氯匹定 * 三、血液及凝血因子的补充 ? 出血严重或以继发纤溶为主时，应适当补充。 输血 血小板悬液；血小板100×109时 输纤维蛋白原，首剂2-4g,24小时内予以8-12g；每输入1g，可使血中浓度升高0.5g/L；纤维蛋白原半衰期长，一般每3天用药一次。 输凝血酶原复合物或冷沉淀物； 注射维生素K140mg/d，以供维生素K依赖凝血因子合成。 如DIC病因未去除，可与小量肝素并用。 四、纤溶抑制剂 多数情况下纤溶抑制剂应慎用，纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能，妨碍组织灌注恢复。 以下情况可考虑应用纤溶抑制剂： DIC的基础病因及诱因已经去除或控制； 有明显纤溶亢进的证据 某些伴纤溶亢进的疾病(如APL、羊水栓塞、前列腺癌) DIC 晚期，严重出血患者、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。 * 纤溶抑制剂? 五、溶栓 六、糖皮质激素 * DIC分期、实验室、治疗总结 * 疗效标准 1. 痊愈： ①出血、休克