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临床病例讨论 浙江大学医学院儿童医院 孙眉月 性别：男 年龄：4岁6月 浙江东阳人 主 诉 腹痛，发热12天 病 史 12天前开始腹痛，为阵发性钝痛，以右下腹较为明显，每天发作数次,每次持续10分钟左右，腹痛同时伴有发热，体温波动于38～39.5℃间，热型不规则，高热前无畏寒现象，病后食欲减，体重下降1公斤，病来无恶心，呕吐，无腹泻，约2天左右大便1次，干结，尿无殊，睡眠佳。 病后在当地医院用过头孢唑啉钠，阿莫西林等，腹痛、发热无好转，当地医院腹部B超提示腹腔及后腹膜淋巴结肿大，因诊断不明来杭就医，以往健，卡介苗已种，无结核接触史。 入院体格检查 体重17.5kg T38.6℃ P104次/分 R25次/分 BP106/60mmHg 发育营养中等，神志清，精神好，面色尚红润,全身无皮疹，浅表淋巴结无明显肿大 ,心肺听诊无殊，腹平坦，腹肌稍紧张，有拒按现象，全腹均有压痛，右下腹压痛较明显，肝肋下1.5公分质中等，脾未及。颈软，布氏征、克氏征、巴氏征均阴性。四肢肌张力正常。 入院诊断 发热，腹痛待查 诊治经过 入院后辅助检查 血常规 WBC16.5×109/L L16.8％ N81.4％ Hb123g/L Plt419×109/L 幼稚细胞计数0 CRP 109mg/L ESR 87mm/h 辅助检查 ASO、RF、TB－Ab、EB－IgM、PPD试验、血培养、肥达氏反应均阴性 骨髓培养：无细菌生长 骨髓常规：增生性骨髓象 胸腹立位片未见异常。 辅助检查 心电图正常 胸腹立位片未见异常X线病症 入院后治疗 以罗氏芬 灭滴灵抗感染，8天后体温降至正常，ESR及CRP略有下降，但一周后体温又复升至39℃ ，腹痛未减轻，中腹部逐渐可触及包块边缘不清有压痛。 讨论进一步诊断、治疗 进一步检查 腹部B超：后腹膜、肝门、脾门、腹腔淋巴结肿大，类圆形，回声极低，恶性淋巴瘤可能。 胸腹部CT：左上纵隔内软组织密度影；腹主动脉周围结构紊乱，淋巴结肿大？肠管影？ 腹部MRI：肝门、胰头周围及腹膜后广泛性淋巴结增大，部分融合成团，包绕侵犯血管，淋巴瘤可能。 腹部B超 腹部CT 腹部CT 病史小结 发热、腹痛； 血白细胞增高，中性为主； CRP、ESR增高； 抗感染治疗后体温正常，CRP、ESR较前下降，但腹痛未减轻，腹部拒按，且逐渐扪及中腹部包块，边缘不清，压痛； B超、CT、MRI提示腹腔（肝门、胰头周围及腹膜后）、部分融合成团。 感染性疾病 病原学：如细菌、病毒、寄生虫等 阑尾脓肿 急性肠系膜淋巴结炎 腹腔结核病 深部真菌感染 腹腔结核病 肝、脾、肠、腹膜及肠系膜淋巴结结核 传染途径： 消化道传染 血行播散 淋巴播散 腹腔结核病主要类型 肠结核 结核性腹膜炎 肠系膜淋巴结结核 结核性腹膜炎 全身血行播散的一部分 肠结核、肠系膜淋巴结结核或泌尿生殖系统结核直接蔓延而来 结核性腹膜炎临床表现 渗出型：发热、腹痛、腹胀、腹泻或便秘；四肢消瘦、腹部膨隆，腹水 粘连型：发热、腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐；反复的不全性肠梗阻；腹部可触及大小不等的肿块 干酪溃疡型：上述两型发展的结果，结核性病变转入干酪样坏死和液化 腹腔结核诊断 结核接触史 结素试验阳性 临床症状 身体其他部位的结核病变 腹腔穿刺、活检 腹部CT 肠系膜淋巴结结核 淋巴或血行播散而来，多与胸腔内淋巴结结核或全身粟粒结核病同时存在 仅有肠系膜淋巴结结核表现 肠系膜淋巴结结核临床表现 结核中毒症状：长期低热、食欲减退、消瘦、情绪不稳等 局部胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹胀、腹痛等，以腹痛为最常见 肿大淋巴结引起的压迫症状 肠系膜淋巴结结核诊断 结核接触史 结素试验阳性 临床症状 腹部深触诊及直肠探查 腹部X线平片 淋巴结活检 深部真菌病 定义：各种真菌所引起的粘膜、皮肤深层和内脏等的病变。 深部真菌病 常见病原菌： 白色念珠菌 新型隐球菌 临床表现：无特异性，易误诊。 深部真菌病诊断 病原体检查 血清学检查 X线检查 组织活检 亚急性坏死性淋巴结炎 定义：炎性免疫反应性非肿瘤 性淋巴结肿大性疾病 临床表现 高热，热型不定 浅表淋巴结肿大 血白细胞减少 诊断：主要依据淋巴结活检。 恶性肿瘤 恶性淋巴瘤 神经母细胞瘤 其他恶性肿瘤的淋巴结转移 噬血细胞综合征 白血病 恶性淋巴瘤临床特征 发热、贫血、出血、恶病质等 淋巴结肿大 肝脾肿大 恶性淋巴瘤诊断 临床表现 影像学检查 淋巴结活检 免疫组化、流式细胞仪 诊断 腹腔结核病？ 恶性淋巴瘤？ 深部真菌病？