临床血液学和血液学检验慢性白血病.ppt

临床血液学及血液学检验第十一章 白细胞检验 华中科技大学同济医学院医学检验系 陈 万 新 第四节 慢性白血病 一、?慢性粒细胞白血病 二、慢性淋巴细胞白血病 一、? 慢性粒细胞白血病 慢性粒细胞白血病（Chronic Myelogenous Leukemia ，CML）是发生于造血干细胞水平的克隆性增殖性肿瘤，以粒系细胞增殖为主。 发病年龄以30－40岁居多，儿童少见。 WHO分型将其归于骨髓增殖性肿瘤（Myeloproliferative neoplasms，MPN）： CML, BCR-ABL1–positive 主要临床表现 一、起病缓慢　早期可无任何症状，常因脾大或其他原因检查血象时被发现。患者一般很难明确起病时间。 二、早期可出现的自觉症状　以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。 三、脾肿大　为慢性粒细胞白血病的显著特征，有时可达脐下，甚至抵达盆腔，质坚实，无压痛，如有脾梗塞或脾周围炎，可发生剧烈疼痛，呼吸时加重，可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。 肝脏可轻度肿大。 实验室检查 一、血象 ①白细胞总数显著增高 常在50×109／L以上。半数患者在100－400×109／L，少数可达1000×109／L,极少数＜50×109／L。 血片中的嗜中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞常＜10％。嗜碱性粒细胞比例增高，是CML的特征之一。嗜酸性粒细胞及单核细胞也可增多。 NAP染色 通常减低或阴性。 随着病情的进展，原始粒细胞可增多，加速期时嗜碱性粒细胞＞20%和/或原始粒细胞＞10% 、 ＜20％ ；急变期时原始粒细胞≥20％ 。 一、血象 ②红细胞及血红蛋白 早期正常或稍增高，也可轻度减低。随着病情发展，逐渐呈轻度至中度减低。网织红细胞多有增高。 血片中成熟红细胞呈正细胞正色素或大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红细胞。 ③血小板常增多 见于1/3~1/2的初诊病例，可高达1000×1012／L。加速期和急变期血小板可进行性减少。 　二、骨髓象　 有核细胞增生明显活跃或极度活跃，分类计数与血象相近似，这是CML慢性期的重要特征。 显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒细胞＜10％ 。嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例增高，有时可见到类gaucher细胞、类海蓝细胞。 幼红细胞早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。 巨核细胞增多，部分病例可见大单圆核及淋巴样小巨核细胞。 加速期和急变期原始粒细胞增多。 晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。 三、染色体检查 约90％~ 95％以上CML患者有一种异常染色体， t(9；22)(q34；q11)，即第22号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。即t(9q+,22q-)。 缺失长臂的22号染色体称为费城染色体（Philadelphia Chromosome, Ph ＇ ）。 Ph‘染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。 约5%的CML患者检测不到Ph ‘ 染色体，但在分子水平仍可检测到BCR-ABL融合基因，实际上仍属于Ph + CML。其临床及血液学表现和典型CML完全一致。 进入加速期或急变期，约75%患者合并Ph染色体以外的染色体核型异常，主要有22q-、－17、＋18及＋19等。 四、分子生物学检查 全部CML患者存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色体阴性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。 荧光素染色体原位杂交术(FISH)敏感性更高。 提取骨髓或外周血单个核细胞的DNA，经DNA印迹法可检测到bcr基因重排，发生在5’端(b2a2)或3’端(b3a2)。 若提取骨髓或血单个核细胞总RNA，经反转录聚合酶链反应(RT—PCR)术可检测到bcr／abl转录产物mRNA，是目前最灵敏而又特异的方法。 五、血清生化测定 血清维生素B12和B12结合力均显著增高，前者未经治疗可超过正常的15倍；治疗缓解后血清维生素B12仍可高出正常4倍。 由于粒细胞能产生维生素B12结合蛋白，慢粒细胞破裂分解释放大量维生素B12结合蛋白。 慢粒缓解时血清维生素B12浓度仍高，说明粒细胞有无效生成。 血清尿酸、乳酸脱氢酶及溶茵酶往往增高。 CML临床分期及诊断标准（WHO） 1．慢性期（CML-CP）  (1)临床: 无症状或有低热、乏力、体重减轻等。?(2)血象：WBC增高，主要为中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞，原始细胞≤5％～10％。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。?(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆