从抗菌药物的合理与优化应用到经验性抗菌治疗.ppt

* 要点： 关于合理应用抗菌药物已有的一些提法：一种是3R原则，另一种是3D原则。 * 要点： 在合理应用抗菌药物已有的一些提法基础上，将概念整合为优化抗菌治疗。 * * Half is E.coli, and also K. P and Enterobacter cloacae, they all enterobacteroacae肠杆菌科 * 当患者发生感染时，或感染后炎症或凝血反应被激活时，可以通过采用适当的抗生素治疗降低病死率。在这些情况下，采用适当的抗生素治疗方案能够使50%的患者免于进展到全身性感染的阶段。 其中的要点在于通过适当的抗生素治疗阻断疾病向严重全身性感染的进展，而不是等到已经出现严重全身性感染后再考虑适当的抗生素治疗。 早期认识全身性感染综合征，必要时及时应用广谱抗生素或采用手术治疗，是治疗全身性感染患者的重要组成部分28。 Figure 3 Pathogenetic networks in shock. Lipopolysaccharide (LPS) and other microbial components simultaneously activate multiple parallel cascades that contribute to the pathophysiology of adult respiratory distress syndrome (ARDS) and shock. The combination of poor myocardial contractility, impaired peripheral vascular tone and microvascular occlusion leads to tissue hypoperfusion and inadequate oxygenation, and thus to organ failure. * 要点： 提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：诊断正确是治疗的前提（贯穿始终的问题，并不断修正）；充分评估宿主因素（矫正不利感染控制的因素）；选择正确的抗感染治疗方案（病原体与抗菌药物）；恰当应用非抗菌药物治疗手段。 * * Mountain Huang 不同感染部位的常见病原体 * 熟悉不同部位感染的病原菌 严重全身性感染 明确感染的严重程度 感染 激活炎症/凝血系统 适当的抗生素治疗使 病死率下降10%-15%； 然而，病死率仍达 28%-50% 从发病机制判断感染的阶段及程度 器官损伤及症状期 多器官功能衰竭期 凝血及血管损伤期 炎症激活期 评估细菌的耐药性 关注流行病学变迁趋势 关注常用抗菌药物的疗效 分析ESBL和AmpC产生与抗生素疗效关系 关注多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 关注多重耐药的PRSP，VRE 注意少用抗生素的疗效，如四环素类、磷霉素等 分析是否为单一或多种致病菌所致的感染 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration) 经验性抗感染治疗的三步骤到合理选择药物-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 分析病原体 －有的而放矢！ 明确严重性 －广谱 VS 窄谱？ －单药 +/VS 联合？ 评估耐药性 －到位而不越位！ 经验性抗菌治疗的两个金方法 1. 尽早进行治疗 2. 尽可能正确治疗 经验性治疗的最佳时机 1小时内开始治疗： 血流动力学参数不稳定、免疫功能极度低下的患者 8小时内开始治疗： 生命体征相对平稳、诊断明确