他汀序贯治疗病例示例.ppt

* 新近发表在JACC上的CHARISMA研究是迄今为止入选人数最多、随访时间最长（既往最长的研究均1年），探讨他汀与氯吡格雷相互作用的研究。 在这项随机对照研究的再分析（secondary analysis）中，主要对比了不同代谢途径的他汀与氯吡格雷的相互作用对患者预后的影响。该分析共计入选了15603名有心血管疾病或多重危险因素的患者，其中服用他汀者为10078名，未服用他汀者为5496名。根据基线他汀使用情况，将服用他汀者分为主要经CYP3A4代谢者（N=8245，阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀）和主要不经CYP3A4代谢者（N=1748，普伐他汀、氟伐他汀），各种他汀的具体剂量在文中没有提及。主要终点为心梗、卒中或心血管死亡的复合终点，中位随访时间为28个月。 注： CHARISMA研究的设计：对有心血管疾病或多重危险因素的患者，在服用阿司匹林的基础上对比氯吡格雷75mg/dL与安慰剂相比，对心梗、卒中或心血管死亡复合终点的影响。 * 结果显示，全部服用氯吡格雷的患者中主要终点事件的发生率为6.8%。服用他汀者的发生率（5.9%）低于不服用者（8.7%），两者具有统计学差异（p0.001），这表明他汀对于这些患者确实具有保护作用，这与以往研究的结果一致。 同时，服用主要经CYP3A4代谢的他汀患者的发生率为5.9%，主要不经CYP3A4代谢者为5.7%，两者不具有统计学差异（p=0.69）。其中，主要经CYP3A4代谢他汀中的代表，阿托伐他汀组的发生率为5.7%；主要不经CYP3A4代谢者中的代表普伐他汀组的发生率为5.1%，两者不具有统计学差异（p=0.54）。 以上结果说明，在大规模、长期随访的临床试验中他汀的代谢途径不影响与氯吡格雷的相互作用。作者在结论中提到，当需要与氯吡格雷合用时，医生不必要考虑他汀是否经过CYP3A4代谢的问题。 * 还是PCI人群的研究。在序贯治疗的推广过程中，大剂量他汀和氯吡格雷合并使用时是否会发生相互作用也是部分医生关心的一个话题。以前找到的最大剂量是阿托伐他汀80mg+氯吡格雷300mg。现在我们有了更大剂量的数据。这也是老张找到的一篇摘要。发表在 * 同时，大量循证证据也显示，他汀的代谢途径不会影响氯吡格雷对抗血小板聚集活性的抑制作用，也不会影响氯吡格雷对心肌缺血事件的疗效。 * 并且，在现有临床常用他汀中，只有立普妥积累了超过万例的80mg的安全性证据。 立普妥的几个大型研究，MIRACL、REVERSAL、PROVE IT、TNT和IDEAL研究中，服用立普妥80mg的患者超过万人，没有1例发生与治疗药物相关的横纹肌溶解，且肝酶升高大于正常上限3倍的比率1％，充分说明了立普妥80mg的安全性。 虽然辛伐他汀在40mg剂量时仍然是非常安全的，但是，辛伐他汀80mg剂量时，肌病的发生率上升至1/250，在使用时应当慎重。 出院带药 络活喜5mg Qd 立普妥40mgQd (建议患者至少在危险性最高的急性期，即1-2个月内，坚持按此剂量服用) 拜阿司匹林0.1g Qd 波立维75mg Qd 依姆多60mg Qd 倍他乐克25mgBid 奥美拉唑20mg Qd 谢 谢 ！ 备用内容 讨论 5 如果该患者AST、ALT有升高，是否需调整他汀用药方案？ 减量 停药 维持他汀，继续观察 给出化验结果 他汀引起肝酶升高的特点：孤立的一过性的升高 他汀相关 肝酶异常 减量/停药, 肝酶多能恢复正常 即使不调整剂量， 70%可自行下降 (一过性肝酶异常) 继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道 无证据表明他汀与肝损伤及肝衰竭有关 中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期 常见于开始服用或增加剂量后12周以内 他汀治疗过程中的监测---国外 基线检查：开始治疗前 复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周 Am J Cardiol 2006;97[suppl]:77C–81C Am J Cardiol 2006;97[suppl]:89C–94C 没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等) 达标、安全 未达标 6-12月复查 调整剂量 ———— 达标、安全 2. 4~8周复查 ———— 6-12月复查 中国成人血脂异常防治指南（2007） 他汀治疗过程中的监测---中国 他汀剂量的调整 首先判断肝酶升高是否与他汀有关。 说明书：肝酶持续（在不同的时间测定2次）升高超过3ULN应该减量或停药。3 1 Circulation 2002