营养治疗时机和途径.ppt

营养治疗的时机和途径选择 前言 营养治疗包括很多不同的方面， 我们必须选择正确的患者在正确的时间和正确的位置实施正确的营养治疗。 INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care Clinical Nutrition (2006) 25, 187–19 一. 营养治疗的时机 二.营养治疗的途径 所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN） 并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（C级证据，ESPEN） 肠内营养应该在住院24-48小时内开始，48-72小时达目标值（ E级证据，ASPEN ）。 中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006 推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B级） 推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） EN:Early Initiation EN维持胃肠道的完整性： 功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释放（包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐）。 结构完整性：维持粘膜的高度，维持产Ig-A的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃肠道相关淋巴组织（GALT），相应的参与构成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组织（MALT）。 EN:Early Initiation 胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。 ——early initiation！ 早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节应激和全身免疫反应、降低疾病严重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、预防应激性溃疡。 Supplement PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。 PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（C级证据，ESPEN）。 中华重症医学分会危重症营养支持指导意见-2006 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN,PN+EN)（C级） 推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度（D级） Routine EN EN+PN PN 是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标（B级） 30-70% 的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反应肠道的收缩功能，不能反应粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达标率为30-80%。遵循ICU的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达70-85%。（ASPEN，2009） EN Routes 经鼻胃管途径 优点：简单易行 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高 Gastric or Small Bowel？ 经胃营养或经小肠营养均可（C，ASPEN） 对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C，ESPEN） 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C，ASPEN） 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E，ASPEN） CSCCM 推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级） 推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级） Gastric or Small Bowel？ 减少胃残留量，并不降低肺炎几率 易堵 难以置放，X线下，胃镜下有助于提高成功率 螺旋管利用胃肠道自身蠕动，85%可达空肠，需要时间，微出血增多 Risk of Aspiration 鼻饲管 气管插管、机械通气 年龄＞70岁 意识水平下降 护理水平差 医院中所处的位置 体位 出ICU的转运过程 口腔卫生差 间歇性负荷量喂养 Motility A