休克的病理生理陆大祥.ppt

休克的病理生理机制 研究休克的历史概况 1. 症状描述：shock“打击、震荡”； 2.“急性循环障碍”：关键是血压下降； 3.“微循环学说”：关键在于微循环障碍； 4.“休克细胞学说”：关键是细胞的代谢功能障碍。 一、休克的病因和分类 2、血管源性休克 二、休克的发展过程 Ⅰ期： 休克的代偿期 缺血缺氧期 缺血缺氧期临床表现机制 缺血缺氧期临床表现 Ⅱ期： 休克的进展期 淤血缺氧期 淤血缺氧期的发生机制 神经体液机制 1）酸中毒??????? 2）局部扩血管代谢产物增多??????? 3）内毒素的作用 血液流变学机制 血液流速显著减慢，红细胞和血小板聚集，白细胞滚动、贴壁、嵌塞、血液粘滞度增加。 淤血缺氧期微循环改变后果 淤血缺氧期临床表现 三、休克的发病机制 五、休克时各器官功能变化 早期肾缺血 四、脓毒症休克 septic shock 脓毒症经液体复苏后仍然持续存在 难以纠正的低血压 微生物入侵机体致感染后， 所导致的全身炎症反应综合征(SIRS) 脓毒症 脓毒症合并重要器官功能衰竭 重症脓毒症 脓毒症休克 脓毒症休克流行病学 脓毒症每年发病率约为 50-95/10万人 3%的脓毒症患者 并发脓毒症休克 好发年龄60岁，男女，其他人种发病率是白种人的2倍 美 国 统 计 脓毒症休克的病因学 革兰氏阳性细菌 革兰氏阴性细菌 真菌 寄生虫 病毒 30-50% 25-30% 5% 1-3% 2-4% 部分血培养阴性 脓毒症休克的细胞机制 白细胞、上皮细胞、内皮细胞激活 与脓毒症休克的发生发展密切相关。 细胞损伤的一般机制 (一)细胞膜的变化 　　　 (二)线粒体的变化 (三)溶酶体的变化 膜离子泵功能障碍 水肿,膜电位下降 损伤生物膜 激活激肽释放 促进MDF的生成 功能损害： ATP合成减少 形态改变： 肿胀，嵴消失， 崩解 白细胞变化 被炎症介质激活从血液中游走到炎症组织 骨髓新生成大量的幼稚白细胞释放入血， 新生以及激活的白细胞表面标志分子 （如化学趋化因子CXC受体2、TNFR1、TNFR2、 IL1R、toll样受体2和4）的表达发生改变 白细胞抗原HLA- DR表达下降 发生细胞凋亡 上皮细胞变化 闭锁小 带蛋白 连接粘连 分子1 紧密连 接蛋白 细胞间隙 细胞 细胞 细胞间隙 细胞 细胞 通过激活Fas/Fas配体系统产生免疫防御作用 LPS改变肺、肝以及肠上皮的紧密连接 NO、TNF、INFγ、HMGB-1诱导闭锁小带蛋白表达减少，连接粘连分子1、紧密连接蛋白内化。 内皮细胞变化 炎症反应加剧 表现为促进白细胞黏附、游走，渗出到组织中 凝血反应失调 加剧血液凝固，从而导致组织血流灌注减少、 缺氧，器官功能障碍。 脓毒症休克的炎症介质 炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatory mediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等 炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNFα受体。 细胞内炎症信号通路的活化 肺功能障碍 内毒素 白细胞 微聚物 氧自由基 炎症介质 过滤 肺 血管内皮细胞 肺泡上皮细胞 损伤 淤血、水肿 透明膜形成 灶性肺不张 DIC 通气障碍 弥散障碍 通气/换气比例失调 PaO2↓ 呼吸困难 * * 陆大祥 教授 暨南大学医学院 病理生理学教研室 休克的定义 休克定义：指机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量减少为特征，进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程。 休克时各器官功能变化 防治的病理生理学基础 脓毒症休克的特点 失血与失液 烧伤 创伤 感染 过敏 心脏和大血管病变 病 因 血管源性 心源性 低血容量性 始动环节分类 1、低血容量性休克 ( hypovolemic shock ) 失血 失液 烧伤 血容量减少 静脉回流不足 心输出量减少 血压下降 压力感受器负反馈减弱 交感神经兴奋 外周血管收缩 组织灌流减少 三低: CVP, CO, BP↓ 一高: TPR ↑ 按始动环节分类 vasogenic shock 内脏小血管扩张 血液淤滞 有效循环血量减少 炎症 过敏 心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻 cardiog