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肾性骨病的防治 中日友好医院 血透中心 肾性骨营养不良的常见类型 高骨转运和高PTH水平（典型病理改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）-继发甲旁亢 低骨转运和低／正常PTH水平（骨软化和动力缺失性骨病）_ 铝中毒或低动力骨病 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 组织学表现：纤维性骨炎(Osteitis fibrosa) 骨形成及骨吸收均增加 周围骨小梁纤维化面积?0.5%， 骨形成率（Bone Formation Rate, BFR） 升高 * * 肾性骨病（骨营养不良） 慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。 肾性骨病的病因 继发性甲状旁腺功能亢进 酸中毒 活性维生素D3相对或绝对不足 铝及B2-MG蛋白沉积于骨组织 钙磷乘积60 mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化的危险 钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重程度 动脉瓣钙化和腹主动脉钙化,冠状动脉钙化也与钙磷乘积的升高有 关 钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性 Ribeiro S, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-2040. Hüting J. Chest. 1994;105:383-388. 1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31–S-37. 2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649. 心脏钙化的后果 钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素. 缺血性心脏病 左室功能失调 心脏衰竭 左室功能失调 心律失常 死亡 钙负荷的来源 饮食摄入 钙补充 含钙的磷结合剂 维生素 D 替代治疗 (增加钙吸收) 透析液 含铝的磷结合剂 缺钙 以往的实践 需要高钙透析液来维持血钙浓度 和抑制PTH分泌 含钙的磷结合剂 维生素 D疗法 时过境迁-现代的实践 高钙透析液促进高钙血症 透析怎样导致钙的流入? Plasma Ionized Level 1.1-1.3 mmol/L (2.2-2.6 mEq/L) Dialysate 1.75 mmol/L (3.5 mEq/L) 高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的 最常见并发症 Ca++ 透析病人处于正钙平衡 过量的钙到哪里去? 胃肠道 血浆 骨骼 血管 维生素D应用的注意事项 1、本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。 治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙 （如血Ca11mg/dl）或Ca?P60-65则要减量或停用， 待血钙恢复正常后重新开始使用。 2、本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应 先降低血磷（血P小于5.5mg/dl）。 3、本品有抑制PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血 PTH变化，以防止PTH过度抑制而发生无力型骨病。 当PTH正常2倍时,应减少剂量或停用。 4、已知或怀疑有高血铝时，需加强对铝的监测，甚至作 DFO试验，并先治疗高血铝。 5、若合并服用洋地黄类药物，要当心高血钙会增强洋地 黄毒性，致心律失常。 6、孕妇与哺乳妇女因谨慎应用，以免致畸或乳汁中含VD 影响婴儿。 7、对于透析病人为顺利防治继发性甲旁亢，很多病人需 要用低钙透析液 维生素D应用的注意事项 钙磷代谢紊乱及防治 HD透析液钙含量 高钙 2.25~1.88mmol/L (4.5~3.75mEq/L; 9~7.5mg/dL) 常用钙 1.5~1.75mmol/L (3.0~3.5mEq/L;6~7 mg/dL) 低钙 1.25~1.0mmol/L (2.5~2.0 mEq/L; 5 ~4mg/dL) 钙磷代谢紊乱防治策略-1 Ca x P：Block指出应不大于55, 比目前标准70明显小。血Ca的合理范围 9.2~9.6 mg/dl， P 2.5~5.5 mg/dl。 美国：60% HD病人血P5.5 mg/dl, 40% Ca x P60。 我中心:血P5.