VAP的争议.ppt

侵入性诊断方法的优点减少抗生素使用 研究目的：联合PSB/BAL诊断VAP对抗生素使用的影响 研究方法：对符合VAP临床标准、影像学标准及病原学标准的患者进行纤支镜检查（PSB/BAL） 标准：以下4项符合3项以上 肛温38.0度或35.5度 WBC10*103/L或3*103/L，或核左移 气管内吸出物革兰染色WBC10个/HP 气管内吸出物培养阳性 新出现的或进展的胸片渗出影 侵入性诊断方法的优点减少抗生素使用 根据PSB/BAL定量培养结果，分为三组 Group1.病原学确诊的VAP（n=72） Group1a.纤支镜检查后立即开始经验性抗生素治疗（n=40） Group1b.纤支镜检查结果回报后才开始经验性抗生素治疗（n=32） Group2.临床怀疑但病原学不支持的VAP（n=66） Group2a.纤支镜检查后立即开始经验性抗生素治疗（n=34） Group2b.纤支镜检查结果回报后才开始经验性抗生素治疗（n=26） Group3.不能进行纤支镜检查（n=17） 侵入性诊断方法的优点减少抗生素使用 在所有患者中，共有74例在纤支镜检查后立即开始抗生素治疗（Group1a、Group2a）。 其中40例纤支镜结果回报确诊VAP（Group1a），这些患者全部继续抗生素治疗，而有14例调整了抗生素方案（35%） 其中11例降阶梯治疗；2例因为培养出新的病原体（气管内分泌物未培养到）；1例因为药敏结果显示对经验性抗生素治疗耐药 有34例纤支镜不支持VAP（Group2a），其中17例停用了抗生素（50%） 侵入性诊断方法的优点减少抗生素使用 共有64例在纤支镜结果回报后才决定是否抗生素治疗（Group1b、Group2b） 其中32例确诊VAP（Group1b），所有均开始使用抗生素 32例未确诊VAP（Group2b），所有均未使用抗生素 侵入性诊断方法的优点减少抗生素使用 在未确诊VAP的66例患者中（Group2），有49例患者停止/不用抗生素（73%） 在所有138例进行了纤支镜检查的患者（Group1+2），有49例（35%）停止/不用抗生素；而未进行纤支镜检查的17例患者（Group3），均未停用抗生素（0%） 停止/不用抗生素对临床可疑VAP的复发率或死亡率均无不良影响 侵入性诊断方法的优点减少抗生素使用 结论： 结合PSB/BAL作为VAP的诊断标准可以减少抗生素使用 侵入性诊断方法的优点指导抗生素使用，改善预后 目的：病原学检查（纤支镜）对VAP患者指导抗生素使用及预后的影响 前瞻性研究，113例VAP患者 侵入性诊断方法的优点指导抗生素使用，改善预后 侵入性诊断方法的优点指导抗生素使用，改善预后 预后： 有病原学诊断的患者死亡率明显低于无病原学诊断的患者（54.0 vs. 92.3%，P0.05） 初始抗生素治疗充分的患者死亡率明显低于不充分的患者（15.6% vs. 37.0%，P0.05） 但初始抗生素治疗不充分的27例患者中，有17例因为根据病原学检查调整抗生素而有好转，10例存活出院 侵入性诊断方法的优点诊断的可靠性 研究目的：评估纤支镜PSB、BAL诊断VAP的价值 方法：Meta分析（1979年~1995年发表的有关对PSB/BAL诊断肺炎价值进行评估的研究） 结果： 有关PSB共18个研究入选（n=795） 有关BAL共11个研究入选（n=435） 侵入性诊断方法的优点诊断的可靠性 结果：诊断价值用ROC曲线下面积表示 侵入性诊断方法的优点 侵入性诊断方法的优点 侵入性诊断方法的优点 对真正感染部位诊断或治疗不及时，可能导致抗生素使用时间延长，抗生素相关的并发症增多，甚至出现器官功能损害 反对使用侵入性技术的观点：抗生素使用的影响 方法：Meta分析（1979年~1995年发表的有关对PSB/BAL诊断肺炎价值进行评估的研究） 结果： 有关PSB共18个研究入选（n=795） 有关BAL共11个研究入选（n=435） 反对使用侵入性技术的观点：抗生素使用的影响 结果： 抗生素使用与否对PSB诊断价值的影响 反对使用侵入性技术的观点：抗生素使用的影响 反对使用侵入性技术的观点 2、纤支镜检查可能会暂时使得患者的状态变差，虽然一些研究提示并发症的发生率非常小。 3、使用有创的方法会增加费用，在一些机构纤支镜检查的费用很高。 4、纤支镜检查对院内获得性肺炎的评估价值有限，因为缺乏标准的，可重复的方法及