侵袭性真菌感染的诊治.ppt

一、真菌的分类 二、真菌感染的流行病学 真菌感染的流行病学 院内感染病原体占比：普通细菌约70%，真菌约20%，病毒约7%，寄生虫及其他约3% 近二十年来，美国等深部真菌感染率呈持续增加趋势；念珠菌血症感染率增加近5倍 中国2001-2009年5家医院监测数据显示白色念珠菌仍然占主要比例，分离率稳定在60%左右 三、IFI的诊断 常需鉴别的几种疾病 四、IFI的治疗 深部真菌感染治疗的五个原则 3.抗IFI治疗要疗程长，疗程足 对于真菌血症患者，一般治疗大约2～3周，对于临床诊断/确诊IFI的患者常需3～6个月 ——《血液病/恶性肿瘤患者IFI诊治指南》（修订版） 侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程至少为6～12周；对免疫缺陷患者，应持续治疗直至病灶消散 ——《曲霉病的治疗：IDSA临床实用指南》 推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是初次血培养阴性，相关症状、体征消失后（粒缺患者须在中性粒细胞恢复后）继续治疗２周（A-Ⅲ） ——《念珠菌病的治疗：IDSA临床实用指南》 4.抗IFI的分级治疗策略 5. 选择疗效确切的抗真菌药物 抗菌谱广 抗菌活性高 治疗成功率高 国内常用抗真菌药物 各种抗真菌药物的靶向位点 抗真菌药物的抗菌谱比较 白念 热带念 近平滑念 克柔念 平滑念 新生隐球菌 荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌 粗球孢子菌 巴西副球孢子菌 卡氏肺孢子菌 曲霉 毛霉 根霉 镰刀霉 IFI经验治疗药物的临床疗效/安全性比较 抗真菌药物的性价比 与氟康唑比较，无论是抗真菌的预防性治疗还是经验性治疗，米卡芬净均有良好的成本-效果比1 与L-AmB比较，米卡芬净作为念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的一线治疗具有良好的成本-效果比2 重视三类特殊人群 肝功能不全患者 肾功能不全患者 使用免疫抑制剂者 常用抗真菌药物在肝功能不全患者中的应用 棘白菌素类 三唑类 无研究证据 维持剂量减半1 伏立康唑 肝功能不全 AmB 氟康唑 伊曲康唑 米卡芬净 卡泊芬净 轻度 避 免 使 用1 无需 调整 剂量 需监 测肝 功能1 证据有限 应用时需仔细监测1 无需调整剂量 无需调整剂量 中度 无需调整剂量9,* 需调整剂量9 （AUC增加76%）1 重度 无需调整剂量（研究申请中） 无研究证据 1. FDA药品处方信息（） 9. Pharmacology 2006;78:161-177. * 2009版《热病》 肝功能分级均采用Child-Pugh分级法：轻度（A级）5-6分，中度（B级）7-9分，重度（C级）≥10分 伴肾功能不全的患者选择抗真菌药物时需要考虑的因素 避免肾毒性 已有肾功能不全，应避免选用肾毒性药物，以减少进一步的肾损害 肾排泄量少，无蓄积 尽量选择经肾脏排泄量少，在各种程度肾功能不全时无药物体内蓄积，无需调整剂量的抗IFI药物 药物间相互作用少 尽量选择药物间相互作用少的抗IFI药物，避免增加合用药物的肾毒性 常用抗真菌药物对肾功能的影响 及在肾功能不全患者中的应用 Ccr30 mL/min慎用 FDA说明书无相关描述 伊曲康唑1 肾功能 L-AmB1 氟康唑1 伏立康唑1 棘白菌素1,2，3 肾毒性 严重肾毒性 偶见老年患者有急性肾衰 可见重症患者急性肾衰 与肾毒性药物合用可能导致肾功能不全 出现肾功能不全时应监测 肾毒性很小 肾功能不全时用量 无研究数据 根据Ccr↓调整剂量 Ccr50 mL/min慎用（注射改为口服） 无需调整剂量 1. FDA药品处方信息（） 18. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2002, p. 739–745 . 9. Pharmacology 2006;78:161–177 使用免疫抑制剂者选择抗IFI药物时需要考虑的问题 减少对肝CYP450酶系代谢的影响 免疫抑制剂（如环孢霉素A、他克莫司）主要经此酶系代谢 三唑类对此酶有抑制作用，与免疫抑制剂合用时可增加其血药浓度 避免药物间相互作用 三唑类与免疫抑制剂合用时需要监测血药浓度或调整剂量 部分抗IFI药物与免疫抑制剂合用时会增加肝肾毒性 选择安全性高的抗IFI药物 免疫抑制剂不良反应多，肝肾毒性明显 部分抗IFI药物不良反应多，有明显肝肾毒性 1. 环孢霉素A、他克莫司FDA药品处方信息（） 美国传染病协会(IDSA)念珠菌病治疗指南 主要治疗建议(2005) 无中性粒细胞减少症的患者 两性霉素B 0.6-1.0 mg/kg/天 氟康唑 400-800 mg/天静脉或口服给药 卡泊芬净 首日70 mg负荷剂量，随后以 50