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关于正畸治疗是否需要常规上架争论 　　[摘要] 目前架广泛应用于口腔临床，但在正畸治疗中其应用广受争议，以学为导向的正畸学者认为应该常规上架，但非学导向的正畸学者则反对上架。本文就双方各自从其考虑的层面（咬合、颞下颌关节、牙周等） 支持或反对上架的观点作一综述，以便于以后更好地将架应用于正畸临床工作中。 [关键词] 架； 正畸； 学 [中图分类号] R 783.5 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.026 架是口腔临床常用的辅助性诊断治疗工具，通过上架转移颌位关系到口外，可在一定程度上模拟颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）运 动，用于研究咬合与下颌运动的关系及TMJ疾病的诊断和治疗。临床上，架广泛应用于修复治疗的排牙、调及正颌术前模型外科；而正畸治疗是否需要常规上架一直存在争议。 架能够提供更多静态咬合及各种功能性运动中的可视化信息，确定错的原因是水平向、垂直向还是横向，许多正畸治疗失败是由于没有完整的诊断以及治疗前没有明确其病因[1]。正畸治疗上架 有助于在三维上测量正中关系（centric relation，CR） 与正中（centric occlusion，CO）之间的关系，确定CR位的早接触点，研究牙齿磨损形式，确定“实验性”治疗的需要，审视弓形的协调和托槽粘接的位置，模拟正颌手术，制作精确板，以及多学科合作时更好地和修复医生等协调工作[1]；但是，Rin- chuse等[2-6]多次表达了关于学与上架在正畸方面的循证观点，批判支持正畸中常规上架者悍然不顾循证医学与科学的基本原则；因为目前还没有循证数据证实通过上架的正畸治疗结果，尚无法证明上架是正畸必要的诊断程序。 正畸中关于是否上架的争论持续了30多年，分歧主要出现在以学为导向的学者和那些认为上架缺乏理论支持的学者之间。双方主要从咬合与正畸治疗稳定性、TMJ、牙周等方面表达了不同的观点，本文就此作一综述。 1 CO-CR关系和正畸治疗的稳定性 1.1 支持上架 正畸治疗的咬合目标应该达到良好的静态咬合（CO位上下牙列有紧密的尖窝接触）和功能（CO位后牙段紧密的尖窝咬合、前伸的切牙引导和尖牙保护，CO与CR协调）[7]。20世纪70年代Roth[8-10]主张 正畸治疗前应该诊断性的上架，这有助于正畸医生鉴别双重咬合及CO-CR不协调的细节。如果不关心关节的位置，那正畸治疗就可以仅被视为一种单纯以排齐牙列为目标的学科[1]。正畸治疗目标是要建 立在最大牙尖交错位（maximum intercuspation，MI）时CO与CR的协调或者一致（牙列达到尖窝交错的紧 密结合时髁突同时位于关节窝前上的CR），只有通过上架而不是手持模型才能辨别CR-CO滑动或差异[11-12]。如果必须改变患者咬合，那髁突位置应该 就位于CR，要矫治到CR位，上架使得这一目标更容易和简单[13]。学家支持侧方运动时的尖牙保 护和下颌前伸时的前牙引导，同时也相信CR-CO差异有一定的接受范围，目前，只能通过上架来诊断CR-CO的差异，即上架所记录的咬合是评价CR与CO一致性最好的方法之一[12，14-16]。 矫治结果和肌肉骨骼的稳定是正畸治疗的目标之一，临床医生应该努力将牙排列在能获得咬合与关节协调的位置上。最佳矫形治疗稳定的标准应该是：髁突在最适位时，髁突位于最前、最上方，与关节结节的后斜面仅以菲薄的组织相隔，关节盘居中，并且此时牙齿应有广泛均匀的接触，这时关节的位置应为正畸治疗的目标[17]。Okeson[18]指出：在咀嚼系统中稳定的牙尖交错位与稳定的髁突位置、牙肌肉骨骼协调时则可达到矫形稳定。通过上架可记录和量化患者的咬合是否与关节协调，是否存在双重咬合，在治疗中上架可以不断评估髁突的位置以判断矫形治疗的稳定性，而不上架却无法将咬合与TMJ的位置联系在一起，难以实现矫形治疗的稳定，手持模型在最大牙间交错位展示的仅仅是牙弓间的关系，而没有考虑关节的位置，在某些患者这样就意味着会误导正畸治疗[1]；所以，学家深信上架是必要的，这样能得到更好的诊断和治疗。 1.2 反对上架 架在正畸学中的使用源于50多年前Posselt提出的“终末铰链轴”理论，他推测在张闭口的最初20 mm，下颌（髁突）仅仅发生转动，此时CR被认为是髁突位于关节窝的最后位，后退的CR位靠施于颏部的一个远中压力来获取[19]。1995年，Lindauer等[20]证实在张闭口运动中髁突不仅有转动同时还有滑动（向前下移动），终末铰链运动并不存在，而且每个患者有不同的“瞬时旋转中心”， 这不能简单地通过上架来模拟。以学为导向的正畸