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浙江省水泥企业 化验室合格证 申 请 书 企业名称： (盖章) 申请日期： 年 月 日 浙江省经济和信息化委员会编制 二〇一〇年七月七日 填 表 须 知 1．本《申请书》须用墨笔填写或用计算机打印，字迹要清晰； 2．本《申请书》所填报项目(含表格)页面不足时，可用A4纸附页，并须连同正页编写面码； 3．本《申请书》若无申请单位负责人签名、法人单位盖章无效。 4．本《申请书》亦适用于换证的申请。 1 概况 1.1水泥企业名称： 地址： 邮编： 建厂日期： 传真： E-mail： 企业负责人： 职务： 电话： 企业基本情况(见附件1) 1.2 化验室名称： 负责人： 职务： 电话： 联系人： 职务： 电话： 1.3审查类型 □首次 □换证 □其他 2 提供资料状况 2．1 化验室组织结构框图(见附件2)。 2．2 化验室人员一览表(见附件3)。 2．3 检验仪器设备一览表(见附件4)。 2．4 化验室质量管理手册目录（包括化验室管理制度文件清单）。 2．5 其他材料： 1)企业营业执照(复印件)。 2)商标注册证(复印件)。 3)申请前1年内主要产品与质检机构验证对比情况表和内部密码抽查情况表。 4）申请前1年内主要质量控制指标合格率完成情况表。 5）首次申请企业需提交符合政策规定的项目核准文件、环评批复及建设规划部门的项目选址意见复印件。 4 声明 4．1 本化验室遵守国家有关法律法规。 4．2 本企业根据现行国家颁布的《水泥企业质量管理规程》和《水泥企业化验室基本条件》要求建立化验室，经自查，认为本化验室符合要求。 4．3 保证所提交的申请内容为真实信息。 企业负责人签名： 日期： 附件1 企业基本情况 企业名称 企业性质 注册商标 生产方式 产品品种 强度等级 主要设备 规格、数量 名称 规格型号 设计能力 数量 窑 磨 上年度 产品产量 质量状况 内容 项目 水 泥 熟 料 P.C.32.5 产品设计能力（万吨） 出厂产品总量（万吨） 出厂产品平均28天强度（MPa） 出厂产品合格率（%） 富裕强度合格率（%） 袋重合格率（%） 全厂生产 职工人数 化验室 人 数 上年度 经济指标 销售收入（万元） 利润（万元） 税金（万元） 备 注 注：1.企业生产方式是指新型干法窑生产线或粉磨站、水泥配制站等。 2.水泥（熟料）产品产量质量状况为上年度一年的统计数。 附件2 化验室组织结构框图 附件3 化验室人员一览表 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职务职称 从事本工作年限 现工作岗位 检验员培训合格证证号 附件4 检验仪器设备一览表 序号 检验项目 （参数） 仪器设备 名称 仪器设备编号 规格/型号 主要技术指标 制造单位 购置日期 使用地点 备注 附件5 初审和受理单位意见 县（市、区）行业主管部门初审意见 负责人签字： 日 期： 单位（盖章） 市主管部门审核意见 负责人签字： 日 期： 单位（盖章）