简化护士书写具体做法.ppt

实施步骤五 二、特殊检查、治疗患者（手术、放化疗等）： 1、手术、放化疗前： 1）临床护士根据专科护理常规进行术前准备，健康教育、用药指导 ——不必记录 2）治疗前一日观察体温、血压、心理、睡眠等病情，有异常及时汇报、处理、记录 2、手术、放化疗后： 1）根据医嘱记录病情观察 2）如非危重病人、无特殊病情变化（见后），落实专科护理常规，提供与级别护理相符的基础护理，可不作记录 实施步骤五 三、转科、出院患者： 1、急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题（护理相关性强）经过治疗护理后的效果，如压疮等。 现存主要问题及注意事项，包括生命体征、管道、治疗等情况，客观记录，便于下一步治疗交接。 2、病情平稳或较轻患者可不作记录，但需做出院指导。 实施步骤五 四、病情发生急、危、重的情况变化时： 如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 举例说明如下…… 实施步骤五 举例说明常见急、危、重病情变化： 一、各种外伤、食物和药物中毒等引起突发事件。 二、手术后出现引流液色和量、尿量、高热、心率、血压、脉氧等 异常变化。 三、其他主要内科情况变化： 1、神经系统：突发神志、意识、瞳孔、肌力等异常变化 2、循环系统：头晕、头疼、胸闷、心慌、胸痛、咳粉红色泡沫痰、少尿等 3、呼吸系统：呼吸节律频率改变、咯血、咳痰无力、窒息、脉氧异常等 4、消化系统：呕血、便血等 5、血液系统：重度骨髓抑制，重度贫血，有晕厥、跌到、感染、出血危险 6、内环境监测：血钾、血气、血糖、血氨、肝肾功能等明显异常 ……. 实施步骤五 简化护理记录后，在病情观察、处理上医护配合更加密切，流程： 发生急、危、重病情变化 监测生命体征等，给予必要的紧急处置，及时记录 汇报医生，协助处理，观察效果，记录 督促医生及时更改医嘱，如护理级别、病危、病重等与病情相符的 医嘱，包括心电监护，监测生命体征、血糖等医嘱，根据医嘱记录 实施步骤五 避免两种执行《简化书写实施意见》的极端做法： 其一：护理记录只有病危、病重病人需要记 其二：二、三级护理病人一律不需要记录 病情变化：没有明确界限 动态转变过程 危重 二、三级护理 一级护理 一级护理 护理管理台帐 护理管理文书目前可以减少： 1、季度计划、总结： 2、护理查房、病例讨论：按时→按需组织 注重实效，根据病情需要组织危重病人护理查房或讨论， 避免形式化，各家医院可自定 3、不良事件分析本： 根据上级考核要求而定，如质量万里行、患者安全目标检查等，需要有不良事件分析本，继续保持；如没有明确要求，可归并到质量控制分析内容 实施步骤五 成效 五 个 满意 护 士 病 人 医 生 领 导 社 会 简化护理书写 开展优质服务 主要内容 学习领会《江苏省卫生厅有关简化护士书写实施意见》 贯彻落实《省厅简化护士书写实施意见》的具体做法 省厅《简化护士书写的实施意见》 第一部分 指导思想 让患者得到实惠 减轻护士负担 落实床边护理 开展优质服务 患者 实惠 《病历书写基本规范》规定 护理文书（归档）包括： 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 病重（病危）患者护理记录 严格控制记录（教学和质控需要） 护理文书（不归档）包括： 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单 护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 巡视单等 医嘱执行记录（签名和执行时间） 长期医嘱单—— 由“处理医嘱”的护士签名和记录执行时间，涉及长期医嘱每一项执行，不再另设“医嘱执行单”进行记录 临时医嘱单—— 由“执行医嘱”的护士直接签名和记录执行时间 需要护理记录 病情发生急、危、重情况变化的患者 根据医嘱需要记录的患者 需要护理记录 倡导表格化护理记录： ——记录形式尽量实行表格化，根据专科特点细化具体项目，力求客观、简明、易懂、节时 ——如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相结合的形式。 不需另行书写护理记录  病情较轻或者病情稳定的一般患者 （其住院期间病情变化及治疗护理措施等内容应当与其他病历资料有机结合） 简化护理管理文书 基本目录—— 计划与总结（年/月） 排班记录 护理质控记录 护理查房记录 业务学习记录 绩效考核记录 简化记录遵循原则 根据患者病情的需要。根据实际情况灵活掌握判断何时书写护理记录，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之