深圳基础教育系统名师工程-深圳政府在线.docVIP

附件4 深圳市学前教育苗圃工程 教科研专家（培养对象）申报评审表 所在区（新区） 工 作 单 位 姓 名 现任职岗位 申 报 类 别 申 报 方 式 深 圳 市 教 育 局 2015年 填 表 说 明 一、本表适用于在我市正式设立的幼儿园或市、区教育教研科研部门工作，符合《深圳市学前教育“苗圃工程”名师培养实施方案》中《深圳市学前教育名师资格条件》的幼儿园教学管理或教科研 二、本表内容应真实、完整，以电子版填写并打印，版式与字体大小不能影响阅读或超出表格范围。个人签字部分字迹应端正清楚。 三、表格有关内容说明与界定标准 1.封面“申报类别”填写“教科研专家”或“教科研骨干”等，申报方式填写“评审”或“复审”。 2.“继续教育认定机关”，系指教育行政部门设立的专门机构或经教育行政部门授权认可的部门，需提供相关证明材料和复印件。 3.“惩戒情况”，系指有过党纪政纪处分、犯罪记录以及被刑事拘留、违法违规立案调查或发生重大师德师风、安全责任事故和有各种违反收费规定或有违反师德师风有关规定等情况。 4.“业绩情况”，限定为政府或同级政府相关部门授予的荣誉称号；教学竞赛奖励限定为教科研部门举办的竞赛，需提供相应教科研部门颁发的获奖证书复印件。 5.“教育教学科研成果”，系指主持与申报资格条件规定相应等级的教育科研课题或作为主要成员参与教育科研课题，需提供相关证明材料和复印件。 6.“论文著作”，系指在有统一刊号的刊物（不含增刊、内刊和论文集）发表教育管理与教育教学类论文，或有统一书号的正式出版物出版的教育管理与教育教学学术类著作，或在教育行政、业务部门举办的教育教学专业学术交流会上获奖，论文著作需提供原件，参与交流或宣读应出具相关证明文件。 ） 四、所有复印件由推荐单位审核原件，审核无误的，在复印件上加盖公章，原件退还本人。 姓名 性别 出生年月 年 月，现年 岁 参加工 作时间 何时参加何党派 现任职 单位 现任职岗位 邮箱 联系电话 （手机） 个人基本情况 最高学历 （学位） 专业 毕业院校 从事教育工作时间 年 月— 年 月 （共 年） 在深从事教育 工作时间 年 月 — 年 月 （共 年） 带班教师经历 （幼儿园教学管理人员填写） 年 月 — 年 月 （共 年） 何时参加何学术团体、社会团体，任何职 何时何地曾认定何类名师 个人惩戒 情况 学 历 教 育 情 况 起止年月 院校 专业 学制 是否毕业 办学形式 （全日制、五大） 继 续 教 育 情 况 起止年月 学习内容 学时 学习地点 主办单位 考核单位 （幼儿园教学管理人员填写） 主要工作经历 （注明：时间、单位、职务） 工作业绩与专业素养 工作业绩与专业素养 专业素养、教科研能力、研究专长等情况： 近三年组织、指导的幼儿园教学活动观摩、教研交流、业务讲座等活动： 参与或承担的市、区级继续教育培训课程： 个人参与的学术交流活动情况： 近五年来教育教学科研成果 何年何月 课题名称 课题 级别 主持人还是参与者 完成情况 效果及获奖情况 近 五 年 来 发 表 论 文著 作 情 况 题目 发表时间 刊物、出版社名称 刊物级别 独立还是 合作完成 个人在深期间获奖、荣誉称号 称号 时间 授予单位 庄严 承诺 本人庄严承诺：以上所填内容及所提供的申报材料属实，如有弄虚作假，愿承担一切责任。 承诺人签名： 年 月 日 所在 单位 推荐 意 见 同意推荐。如上述所填内容及申报材料与事实不符，本人愿意承担由此引起的政纪及法律责任。 负责人签字： 公章： 年 月 日 区评