以镇痛为基础的镇静治疗对危重症患者谵妄影响的研究背景镇痛.docVIP

以镇痛为基础的镇静治疗对危重症患者谵妄影响的研究 一、背景 镇痛和镇静治疗特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗，降低危重症患者氧耗，改善氧供和氧耗平衡，在重症加强治疗病房(ICU)患者基本治疗中占有举足轻重的地位，目前已得到广泛的认可并成为危重症患者一种常规的治疗手段。但过度镇静在ICU中十分常见，并造成机械通气时间和ICU住院天数延长【】。 危重症患者治疗的最终目标在于靶器官保护，其中危重症患者的急慢性脑功能障碍已成为一种复杂且严峻的社会问题摆在我们面前，而近年来镇痛镇静药物所引起的脑功能障碍也越来越引起大家的重视。谵妄作为急性脑功能障碍最为常见的表现形式之一成为研究者关注的焦点，并且已有学者提出将对于患者神经系统功能特别是谵妄状态的评估最为“第六生命体征”进行常规监测【】。ICU内谵妄的发生率高达80%，并将引起患者远期的认知功能障碍【】。谵妄导致患者死亡率及病死率增加，住院天数延长，住院花费增加【】【】。可见对于谵妄引起足够的重视并采取必要的预防和治疗措施已迫在眉睫。镇痛镇静治疗与谵妄的发生之间存在一定的关系。其中，镇静治疗与谵妄之间的关系比较一致，目前来自内科【】、外科、创伤【】及烧伤【】ICU的多项研究结果显示，应用最为广泛的苯二氮卓类镇静药物与谵妄之间存在明确的相关性。 镇痛镇静二者密不可分，以镇痛为基础的镇静治疗这一概念早在多年前就已提出。危重症患者存在包括机械通气、有创监测、原发疾病、日常护理及医疗操作等多种多导致疼痛不适的原因，镇痛不足将加重应激反应、引起睡眠不足、定向力异常、焦虑甚至包括谵妄和创伤后应激（PTSD）在内的脑功能障碍【】【】【】。但由于考虑到药物副作用（呼吸系统及血流动力学抑制）及阿片类药物成瘾等因素，以及缺乏理想的疼痛评估手段，导致疼痛治疗并没有得到应有的重视。近年来随着镇静技术的发展以及新型阿片类药物的研制，使得镇痛治疗再次受到关注。瑞芬太尼是新型阿片类药物的代表之一，这是一种纯粹的μ受体激动剂，被血液或组织中的非特异性酯酶水解代谢，不依赖肝肾代谢清除，起效快，迅速达峰效应，持续时间短，即使长时间应用无蓄积。与传统的阿片类药物（芬太尼、吗啡等）相比有一定的先进性。但在ICU患者镇痛药物的选择方面鲜有研究。一项随机双盲研究结果显示，与吗啡相比瑞芬太尼在达到最佳觉醒时间、减少镇静药物使用、拔管时间方面显示出一定的优势【】。目前的资料显示，阿片类镇痛药物与谵妄之间的关系并不确定且证据尚不确凿。有资料显示，芬太尼是外科及创伤ICU患者发生谵妄的危险因素【7】；但也有研究结果与之恰好相反，芬太尼的使用可以降低谵妄的发生率【8】。而瑞芬太尼与谵妄之间的关系国内外尚无相关研究的报道。 目前关于以镇痛为基础治疗的研究已为临床实际应用积累了一些经验。一项关于单纯镇痛（在给予瑞芬太尼镇痛基础上必要时给予丙泊酚镇静治疗）与传统镇静联合镇痛（给予丙泊酚或咪唑安定镇静基础上必要时给予阿片类药物镇痛）治疗相比，单纯镇痛组缩短ICU滞留天数和无呼吸机天数，并使镇静镇痛评分（Sedation-Agitation Scores）明显改善【】。其他有关比较以镇痛为基础的镇静治疗与传统镇静联合镇痛治疗的多中心研究结果均显示前者可以明显缩短机械通气时间【】【】。一项最近的单中心随机对照研究，对单纯吗啡镇痛无镇静组与镇静组（给予吗啡负荷量后单纯泵入丙泊酚或咪唑安定）进行了比较，结果显示单纯镇痛组机械通气时间缩短，同时意外拔管率以及呼吸机相关性肺炎的发生率没有差异【】。可见镇痛治疗不容忽视并具有良好的应用价值和前景。 如前所述，苯二氮卓类药物是导致谵妄较为明确的诱因，但有效的镇痛治疗可以降低镇静药物用量，从而降低因镇静药物应用而导致的谵妄。因此可以提出这样的假设，在良好镇静的基础上给予苯二氮卓类药物进行镇静，这种不以改变镇静药物本身而基于用药方案的改变，可能会减少谵妄的发生。 二、研究目的： 本研究的主要研究目的之一为通过给予患者不同的镇痛镇静方案，并以脑功能保护作为研究重点，比较不同镇静镇痛方案下危重症患者谵妄的发生情况，从而寻求一种较为理想的镇静镇痛策略，降低谵妄的发生率，最大程度上实现靶器官保护。 三、材料和方法 1、研究设计：单中心随机对照研究 2、研究对象：（通过计算，为了使各组差异达到90%的有效性，需要88例患者，考虑到病例脱落，最终计划入选105名患者，每组各15名患者） 1）入选标准： ①入住ICU的术后患者； ②需要机械通气，预期机械通气时间超过24h； ③需要咪达唑仑镇静治疗； ④年龄大于18岁，小于85岁； ⑤获取知情同意。 2）排除标准： ①术前存在谵妄、酒精戒断症状、精神系统疾病及颅内病变的患者； ②术前使用过抗精神病药物或催眠药物、有酗酒病史及神经外科术后的患