数字化病案的建设.doc

关于数字化病案和纸质病案共存的思考 　 摘要：随着医院对病案管理的重视程度不断提高，我国的病案管理在硬件和软件上都有很大的进步。当今是数字化病案和纸质病案共存的时期，他们各有其优势劣势，但二者又互相弥补。这是一个过渡的时期，亦是一个必经的阶段，在这样的一个过渡期中，我们应该顺应其中的变化，正视其存在的缺陷，将数字化病案和纸质病案管理有机结合，最大程度发挥这两者结合后的功能，从而提高病案管理的质量和管理的效率。同时，相信电子病案的时代在向我们招手，为着迎接这一天的到来做好准备。 关键字：纸质病案、数字化病案、优缺点、共存、发展 目前我国部分医疗机构采用的是数字化病案和纸质病案共同管理，即将医疗、护理文书在医生工作站上书写、录入、生成，在患者出院时集中打印、手工签名，再到病案室里整理、编码、扫描、归档，形成纸质化病案和数字化病案共存。纸质病案的必要性和数字化病案的便捷、高效性决定病案以这样的形式存在的必然性。 1 背景 国际病案管理现状 随着计算机技术的高速发展，信息学的不断深入，并且越来越多被应用到医疗领域。1960 年，以美国麻省总医院为代表，开发门诊电子病历并投入使用；20世纪80年代中期美国政府为退伍军人事务部开发的分散式医院通讯系统，在电子病案的发展中具有里程碑意义，至今它的应用价值仍然很大。1997年美国总统克林顿制定了政府电子病历行动计划，把电子病案作为全民健康保障的重要措施。在2005年春，美国卫生部签署了一份为期10年、价值55亿英镑的合同，支持发展电子病历、网上预约、网上处方和PACS。此后在英、法、日、德、加拿大、澳大利亚等国都成立了相应的组织和投入了大量的资金来推动电子病案的发展，目前电子病案在欧美等发达国家主要用于临床决策、医疗教育、科研文献检索、患者服务、医院信息系统建设与规划、医疗保险、远程会诊等方面。 李娜.国外电子病历档案发展现状[D].档案学通讯，2010第5期，87-88 国内病案管理现状 在我国，出现真正的具有科学性的病案是在七八十年前，因此，病案科学管理水平与国外一些发达国家相比还存在很大的差距。 我国大部分医院的病案管理还停留在纸质管理；由于在储存上显得越来越困难，20世纪90年代初期，部分医院开始采用胶片缩微管理，将病案原件拍摄于胶卷上，以胶片形式储存在库房中，从而减少存储空间，此法完全不具备电子病案特征，阅读病案内容时要在一定的环境，用专门的设备，很不方便，也不利于共享；20世纪90年代末期，结构化电子病历的相关病案采集保存的计算机软件技术的发展，个别医院引进此技术，实现病案管理及应用的收集、审核、保存、调阅流程的一体化，将病人信息从入院至出院的所有数据，以电子数据结构形式存储和记载于医院“数据仓库”中，但是，就目前的资金和技术投入状况尚不能普及应用。 2002年国务院颁布病案是一种公开的资料和信息，病人，病人家属、医疗保险公司只要证件齐全，均可以复印和复制相关病历内容。但目前国内医院病案管理普遍存在着病案资料共享性差，异地调阅困难，病案查找速度慢，存放占用空间大，安全系数低，大量医学信息无法轻易获取等问题；国内“三级甲等”医院日平均产生住院病案数大于100 份，每月新增大于1000 份初诊病案，病案年增涨量约12000 份左右，完全依靠手工操作，效率低、差错率高、丢失等情况常有发生。因此，探索一条合理的、有效的、科学的、便捷的病案管理方法和存储方式，已成为国内各大医院病案管理的头等大事和百年之计。 陈俐，邹郢. 国内医院引入“数字化病案”必要性讨论[J].中国病案，2009，1（10）；27 2 数字化病案和纸质病案共存 传统病案室的管理与数宇化病案室管理技术融合是现代化病案室发展的主体方向 ,大大提高了病案的利用率以及管理质量。这两种共存的管理方式对于医院的发展和为社会服务都有着十分重要的意义阳　红　胡剑超数字化病案的管理与应用《中国病案》2009年第10 卷第11 期 24。 电子病案管理推动纸质病案管理： 改变病案管理模式，提高病案管理工作效率 数字化病案实行的计算机管理方式，使得病案管理在内容和手段上都开始发生改变，从原来的以病案收集、整理、装订、登记、上架等为重心的机械的传统管理手段逐步转变为对病案质量的控制和病案信息的综合利用，如在病案数字化管理系统内，进行病案资料进行补缺补漏，对病案资料的使用情况进行查询，大大提高了病案管理人员的工作效率。。。。。04 提高病案的利用率 数字化病案打破了纸质病案存在的各种在时间、空间上的局限性，可以随时 实现纸质病案不出库 数字化病案的实用性便捷性，为纸质病案的安全管理提供了很大的保障，在病案的调阅，审批，窗口服务，数据应用统计的应用上不需要消耗人力物力去将纸质病案搬运出来，避免了纸质病案频繁出入