2013.9.27护理查房.ppt

护理查房 一、查房目的 今天组织大家进行个案查房其目的有三：第一，让护士对理论知识进行复习，同时结合临床实践更深入地了解该病相关护理内容； 第二，发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理服务； 第三，加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫。 二、病史汇报 XXX，男性，82岁，汉族，已婚，干部，患者血糖升高54年，血糖波动一周入院，入院前一周BS6.9-19.3mmol/L,入院时贫血HB63g/L，血肌酐320-360umol/L,粪常规隐血+,双下肢足背凹陷性水肿,心脏彩超示左房增大,左室壁增厚,三尖瓣关闭不全,肺动脉高压, 长期便秘,间断感觉周身游走性疼痛,入院一周后因受凉有肺部感染、胸腔积液发生,经抗炎、止咳化痰、平喘、扩冠、利尿、胸腔穿刺后好转，现偶有白痰，可以自行咳出。因有前列腺肥大，9.1晚间有排尿困难留置导尿2天后加用坦索罗辛后小便自解,但尿量明显偏少(2400\1700—700\950的变化). 现轻微咳嗽,为白色泡沫痰,双下肢浮肿消退,血糖偏高,脉搏短绌，利尿剂80毫克TID,治疗给予抗感染、扩冠、强心、利尿等治疗。 四、护理诊断 1、低效性呼吸形态 与胸腔积液、肺部感染、心衰有关。? 2、活动无耐力 与心律失常、心功能不全有关。 3、营养失调 低于机体需要 与纳差、肾功能不全有关。 4、便秘 与长期服用番泻叶、活动减少有关 678.。。。 五、护理计划 低效性呼吸形态 低流量间断吸氧 使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。? 使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦虑状况。可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”。 ?留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。 解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气。 讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法（见焦虑） 五、护理计划 活动无耐力 1, 评估个体对活动的反应: (1)测量静息时的脉搏,血压和呼吸. (2)如生命体征异常,需增加活动时,应与医生协商. (3)活动后马上检查生命体征. (4)休息3分钟,然后测量生命体征. (5)若有生命体征异常及不适症状,应中断活动/降低活动的程度,频率及时间. 2, 逐渐增加活动: (1) 制定活动安排和目标. (2) 对于长期卧床病人,在床上进行主动或被动的肢体活动,一日三次,以保证肌肉张力和关节活 动范围. (3) 合理安排休息活动 动时间. (4) 从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走,根据病人耐力决定. (5) 活动时穿舒适的鞋以给足部以支持. (6) 准备好日常活动的环境/设备,帮助增加活动量,鼓励其进展情况. 3, 认识活动时保存能量的方法: (1) 活动中间要休息,一天休息数次,饭后休息一小时. (2) 将用品放在易拿到的地方. (3) 协助生活或活动. (4) 出现疲倦/心肌缺血症状立即停止活动(脉搏加快,呼吸困难,胸痛). 五、护理计划 高血糖相关 P1：营养失调：低于机体需要量—与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。 目标：住院期间患者多饮多食多尿症状缓解，血糖水平正常。 措施： ①根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。 ②讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。 ③嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。 ④如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。 效果评价：目标未达到 五、护理计划 P2：有感染的危险。 目标：住院期间患者无感染发生。 措施：1、指导病人皮肤保健：经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。 2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。每天温水洗澡。平着剪指甲，不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。 3、保持病人牙保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。 4、嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。 效果评价：目标达到 五、护理计划 P3：潜在并发症： ①酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关； ②低血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。 ③视力模糊，与血糖控制不好，眼底血管病变有关。 ④潜在出血，心力衰竭，猝死，心律失常 与治疗用药有关。 目标：无发生并发症 措施： ①遵医嘱注射胰岛素，按时服药。