美国东部创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南.doc

美国东部创伤外科学会发布创伤病人营养支持的实践治疗指南 以美国卡罗来纳医学中心外科Ｊａｃｏｂｓ为首的东部创伤外科学会（ＥＡＳＴ）实践指南委员会，在检索了从１９７３年至２００１年有关创伤和烧伤病人营养支持的文献后，在２００１年制定了本指南。该指南的全文发表在２００４年９月出版的Ｊ Ｔｒａｕｍａ（２００４，５７∶６６０）上。本指南依次阐述了创伤病人营养支持的下列特殊问题：Ａ．营养支持途径（全胃肠外营养或全胃肠内营养）；Ｂ．营养支持时间（早期或晚期）；Ｃ．营养支持部位（胃或空肠）；Ｄ．主要营养素配方（多少热量？蛋白质、碳水化合物和脂肪的比例是多少？）；Ｅ．营养支持的监测（采用什么检查方法？监测频率是多少？）；Ｆ．营养支持类型（标准营养支持或强化营养支持）。指南建议根据参考文献的质量分为３类：Ⅰ类：前瞻性、随机分组临床研究；Ⅱ类：前瞻性、非比较性临床研究或根据可靠数据进行的回顾性分析；Ⅲ类：回顾性病例分析或数据库评价。指南委员会广泛、全面和真实地评价了相关文献。但由于大量数据不完整或相互矛盾，Ⅰ类证据数量很少，因此很多指南不能做出强有力的Ⅰ级或Ⅱ级建议。临床医师在给受伤病人提供营养支持时，在很大程度上还需要依赖自己的临床经验和最佳判断。为了集成指南的主要建议，使之成为一套有关创伤病人营养支持的分步处理方法，指南委员会总结了一个营养支持治疗的流程图（图１）。该流程图并未纳入所有建议，也不能区分建议的级别水平（Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级），但的确提供了一个安全、合理和得到文献支持的营养支持方法。一、营养支持途径建议Ａ．Ⅰ级腹部钝器伤或穿透伤的病人，如果可行，必须经肠道给予营养支持，因为该营养支持方式的脓毒症并发症发生率低于肠道外营养支持者。Ｂ．Ⅱ级严重头部受伤的病人必须首选早期肠道内营养支持，因为该营养支持方式的转归与肠道外营养支持者相似，而与其相关的费用和并发症发生率低于肠道外营养支持者。如果早期肠道内营养支持不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养支持。Ｃ．Ⅲ级１．在严重受伤的病人中，如果在第７天不能成功进行肠道内营养支持，则必须开始行肠道外营养（ＴＰＮ）。２．在受伤后第７天不能耐受其肠道内营养支持目标比率５０％以上的病人，必须给予实行ＴＰＮ，但在病人能耐受５０％以上肠道内营养支持时，则必须停止ＴＰＮ。小结虽然证据不够丰富，但学术数据支持，腹部钝器伤和穿透伤的病人在采用肠道内营养支持时，脓毒症性并发症的发生率将低于胃肠外营养支持时。外科医师必须了解这些严重受伤病人采用肠道内营养支持的益处。治疗头部创伤病人的外科医师必须权衡采用不同营养支持途径的益处与危险，因为严重头部损伤的病人无论是采用肠道内营养支持还是肠道外营养支持，其转归都相似。根据营养不良和饥饿研究确定的结果，严重损伤病人的高代谢状态要求病人在创伤后第７天达到热量和蛋白质的摄入目标。此时尚不能耐受肠道内营养支持目标比率５０％以上的病人必须实行ＴＰＮ。二、早期或延期使用肠道内营养支持建议Ａ．Ⅰ级在严重钝器伤／穿透伤的创伤病人中，在住院后２４小时内开始肠道内营养支持与住院后７２小时内开始肠道内营养支持相比，前者的病人转归并不优于后者。Ｂ．Ⅱ级１．在烧伤病人中，在住院后要尽可能早地开始胃内营养支持，因为延期肠道内营养支持（＞１８小时）可使胃轻瘫发生率升高和需要静脉内营养。２．在受伤后４８小时内不能耐受胃内营养支持的严重头部创伤病人必须改为幽门后营养支持，如果可行并对病人安全，则最好为Ｔｒｅｉｔｚ韧带后营养支持。Ｃ．Ⅲ级１．不完全复苏的病人不能实行直接小肠内营养支持，因为病人具有胃肠道不耐受和可能发生肠道坏死的危险。２．在因腹部钝器伤和穿透伤而接受剖腹术的严重受伤病人中，应该建立直接小肠通道（通过鼻空肠饲管、胃空肠饲管或喂养用空肠造口术），并在休克复苏后尽可能早地开始肠道喂养。小结对于发生了躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠道营养支持的病人，直接小肠通道是获得成功营养支持的必要条件。大多数头部损伤病人由于胃轻瘫的关系，其胃内营养支持可能最早要在伤后大约３天或４天获得成功。这部分有小肠通道的病人能耐受小肠内营养支持。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的病人，大多数病人在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养支持。腹部创伤指数（ＡＴＩ）评分较高的病人，特别是ＡＴＩ＞４０分者，达到肠道内营养支持目标比率的增加速度要减慢一些。另外，胃肠道损伤部位低于通道所在部位者可能要减慢管饲的增加速度，但不是直接小肠内营养支持的禁忌证。严重烧伤病人在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养支持，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养支持时间，特别是如果推迟到１８小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。所有病人在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定